Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешений
на установку и эксплуатацию рекламных конструкций
на территории муниципального образования "Город Томск",
аннулирование разрешений на установку и эксплуатацию
рекламных конструкций"
ЗАЯВЛЕНИЕ
на установку и эксплуатацию рекламной конструкции
Регистрационный номер
|
|
Дата
|
|
Сведения о заявителе
Физическое лицо/Юридическое лицо/Индивидуальный предприниматель
|
|
Юридический адрес
|
|
Фактический адрес
|
|
Телефон
|
|
Должность руководителя
|
|
Ф.И.О. руководителя
|
|
ИНН/КПП организации
|
|
ОГРН
|
|
Сведения о конструкции
┌───────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐
│Адрес установки│ │
├───────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│Текст │ │
├───────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├───────────────────────────────────────┬──┬──────────────────────────────┤
│ Тип конструкции │ │ Параметры конструкции │
├────────────────────────────────────┬──┤ ├───────────────────────────┬──┤
│Крышная установка │ │ │Количество сторон А│ │
├────────────────────────────────────┼──┤ ├───────────────────────────┼──┤
│Светодинамические табло и экраны │ │ │ Б│ │
├────────────────────────────────────┼──┤ ├───────────────────────────┼──┤
│Объемно-пространственная конструкция│ │ │Количество элементов │ │
├────────────────────────────────────┼──┤ ├───────────────────────────┴──┤
│Настенное панно │ │ │Технологическая характеристика│
├────────────────────────────────────┼──┤ ├───────────────────────────┬──┤
│Медиафасады │ │ │Без подсвета │ │
├────────────────────────────────────┼──┼──┼───────────────────────────┼──┤
│Конструкция отдельно стоящая │ │ │Внешний подсвет │ │
├────────────────────────────────────┼──┤ ├───────────────────────────┼──┤
│Стационарная конструкция на зданиях,│ │ │Внутренний подсвет │ │
│строениях, сооружениях │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼──┤ ├───────────────────────────┼──┤
│Транспарант-перетяжка │ │ │Технологически сложная │ │
├────────────────────────────────────┼──┤ ├───────────────────────────┴──┤
│Кронштейн на отдельно стоящей опоре │ │ │ Размеры конструкции │
│ │ │ ├───────────────────────────┬──┤
│ │ │ │Высота (мм) │ │
├────────────────────────────────────┼──┤ ├───────────────────────────┼──┤
│Флаговая композиция │ │ │Ширина (мм) │ │
│ │ │ ├───────────────────────────┼──┤
│ │ │ │Глубина (мм) │ │
│ │ │ ├───────────────────────────┼──┤
│ │ │ │Площадь информационного │ │
│ │ │ │поля (кв. м) │ │
├────────────────────────────────────┴──┴──┴───────────────────────────┴──┤
│ Представитель организации (наличие доверенности │
│ обязательно)/Физическое лицо/Индивидуальный предприниматель │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ (М.П.) (Ф.И.О. полностью, телефон) Подпись │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Приложение: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1. Документ, удостоверяющий личность заявителя, или его копия (при│
│направлении заявления и прилагаемых документов почтовой связью). │
│2. Документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий│
│от имени заявителя, в случае подачи заявления через представителя. │
│В качестве указанного документа предоставляется: │
│а) доверенность, оформленная в соответствии с законодательством│
│Российской Федерации (для физических лиц); │
│б) доверенность, оформленная в соответствии с законодательством│
│Российской Федерации, подписанная руководителем заявителя или│
│уполномоченным этим руководителем лицом и скрепленная печатью заявителя│
│(при наличии таковой) (для юридических лиц). В случае если доверенность│
│подписана лицом, уполномоченным руководителем заявителя, к доверенности│
│прикладывается документ, подтверждающий полномочия такого лица, либо его│
│копия, удостоверенная подписью руководителя заявителя и печатью заявителя│
│(при наличии таковой). │
│3. Паспорт рекламного места. │
│4. Подтверждение в письменной форме согласия собственника недвижимого│
│имущества либо иного законного владельца недвижимого имущества на│
│присоединение к этому имуществу рекламной конструкции (в случае если│
│заявитель не является собственником недвижимого имущества или иным│
│законным владельцем недвижимого имущества). Указанный документ не│
│предоставляется в случае, если соответствующее недвижимое имущество│
│находится в государственной или муниципальной собственности. │
│5. Согласие собственников помещений в многоквартирном доме,│
│подтвержденное протоколом общего собрания собственников помещений в│
│многоквартирном доме (в случае если для установки и эксплуатации│
│рекламной конструкции предполагается использовать общее имущество│
│собственников помещений в многоквартирном доме). │
│6. Утвержденный заявителем проект рекламной конструкции, планируемой к│
│установке и эксплуатации │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешений
на установку и эксплуатацию рекламных конструкций
на территории муниципального образования "Город Томск",
аннулирование разрешений на установку и эксплуатацию
рекламных конструкций"
Приложение к разрешению
на установку и эксплуатацию рекламной конструкции
от ________________ N _____
ПАСПОРТ РЕКЛАМНОГО МЕСТА
(заявление на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции N ____ от __________)
Владелец рекламной конструкции <1>: _______________________________________
___________________________________________________________________________
Место (адресный ориентир) установки рекламной конструкции <2>: ____________
___________________________________________________________________________
Ситуационная схема размещения рекламной конструкции на недвижимом имуществе, к которому она присоединяется
|
Фотография места размещения рекламной конструкции (фотомонтаж) после ее предполагаемой установки
|
Тип рекламной конструкции: ________________________________________________
Площадь информационного поля рекламной конструкции: _______________________
Технические характеристики рекламной конструкции с указанием на способ ее
установки (крепления):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Собственник недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная
конструкция <3>: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Законный владелец недвижимого имущества, к которому присоединяется
рекламная конструкция <4>: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Владелец рекламной конструкции:
_____________________ _______________________ _____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи: Ф.И.О.)
СОГЛАСОВАНО:
Собственник либо иной законный владелец
недвижимого имущества, к которому
присоединяется рекламная конструкция <5> ______________/_______________
Департамент по культуре и туризму
Томской области <6> ______________/_______________
Департамент архитектуры и градостроительства
администрации Города Томска <7> ______________/_______________
Рекламно-разрешительный отдел
комитета по неналоговым доходам и рекламе
департамента управления муниципальной
собственностью администрации Города Томска ______________/_______________
Комитет по неналоговым доходам и рекламе
департамента управления муниципальной
собственностью администрации Города Томска ______________/_______________
--------------------------------
<1> Указываются: полное наименование (для юридического лица), Ф.И.О. (для физического лица), ИНН владельца.
<2> В случае установки рекламной конструкции на объектах, указанных в ч. 5.8 ст. 19 Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе", указывается порядковый номер места на Схеме размещения рекламных конструкций на территории муниципального образования "Город Томск", утвержденной постановлением администрации Города Томска от 04.03.2014 N 171, в других случаях - адресный ориентир места расположения соответствующего объекта недвижимости, к которому присоединяется рекламная конструкция.
<3> Указываются: полное наименование (для юридического лица), Ф.И.О. (для физического лица), ИНН собственника (всех сособственников, в случае если имущество находится в общей (совместной либо долевой) собственности); в случае если имущество находится в публичной собственности, указывается наименование соответствующего публично-правового образования - собственника имущества; в случае если имущество находится в общей собственности собственников помещений многоквартирного дома, указывается: "собственники многоквартирного дома" и адрес его места нахождения.
<4> Указываются: полное наименование (для юридического лица), Ф.И.О. (для физического лица), ИНН законного владельца, не являющегося собственником недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция (арендатора; ссудополучателя; доверительного управляющего; лица, владеющего объектом на праве хозяйственного ведения, праве оперативного управления; иного законного владельца), основание владения недвижимым имуществом (договор, распорядительный акт собственника и др.).
<5> Не указывается в случае, если соответствующее недвижимое имущество находится в государственной или муниципальной собственности. В случае если недвижимое имущество находится в общей собственности собственников помещений в многоквартирном доме, указывается лицо, уполномоченное решением общего собрания таких собственников действовать от их имени при заключении договоров об использовании общего имущества (в том числе договоров на установку и эксплуатацию рекламных конструкций).
<6> Согласовывается с указанным органом власти в случае размещения рекламной конструкции на объекте культурного наследия (памятнике истории и культуры) регионального или федерального значения.
<7> Согласовывается с указанным органом администрации Города Томска в случае размещения рекламной конструкции на фасаде здания, строения, сооружения (в том числе на объекте культурного наследия (памятнике истории и культуры) местного (муниципального) значения). |
