Всего проверено случаев оказания медицинской помощи:
__________________________________________________________________
Из них признано содержащими дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи:
__________________________________________________________________
Санкции налагаются по ________________ случаям на
сумму __________________________________ руб.
Выводы:
__________________________________________________________________
Рекомендации:
__________________________________________________________________
Руководитель СМО: Руководитель медицинской организации:
Представитель МО:
Эксперт:
Приложение №6
к Методическим рекомендациям
Акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой)
N ___ от __________ г.
"__" __________ 201_ г.
Экспертом качества медицинской помощи
___________________________________________
(Ф.И.О. эксперта)
по поручению
_________________________________________________________
(наименование направившей организации)
Поручение N ______________________в связи с ________________________________________________________________
(повод для проверки - жалоба, претензия и т.д.)
произведена целевая экспертиза качества медицинской помощи с целью
выявления нарушений прав застрахованного лица ____________________________,
N полиса обязательного
медицинского страхования
место работы ______________________________________________________________
Место оказания медицинской помощи
______________________________________________________________
(наименование медицинской организации, отделения)
Ф.И.О. лечащего врача ___________________________________________
Медицинская карта (амбулаторного, стационарного) больного, прочие
учетно-отчетные документы N№________________
Период оказания медицинской помощи:
с "__" __________ 201_ г. по "__" ___________ 201_ г.
Диагноз, установленный медицинской организацией
_________________________________________________________________
КРАТКОЕ ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
(готовится на основании экспертного заключения):
Выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской
помощи
___________________________________________________________
Выводы __________________________________________________________
Рекомендации
___________________________________________________________
Неоплачиваемых (койко-дней, пациенто-дней, посещений):
______________________________________________________________
Штраф в размере ________ руб.
По итогам проверки проведен разбор данного случая с руководством
медицинской организации.
Подпись эксперта качества медицинской помощи ______________________________
Подпись представителя страховой медицинской организации (территориального
фонда обязательного медицинского страхования) _____________________________
Подпись представителя медицинской организации _____________________________
С актом экспертизы ознакомлен _____________________________________________
(Подпись руководителя медицинской организации)
М.П.
Составляется в двух экземплярах
Приложение №7
к Методическим рекомендациям
Акт реэкспертизы *
по результатам медико-экономической
экспертизы / экспертизы качества медицинской помощи
(нужное подчеркнуть)
На основании приказа директора территориального фонда обязательного медицинского страхования __________________________________ (название)
от "_____"____________ 201___ г. № _______
Экспертами (специалист-эксперт / эксперт качества медицинской помощи - нужное подчеркнуть): ___________________ (должность) ______________________ (ФИО)
______________________________ (должность) ______________________ (ФИО)
проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ / ЭКМП (нужное подчеркнуть),
проведенной СМО ___________________________________________________________
наименование СМО
Адрес местонахождения СМО _____________________________________________________
Дата проведения проверки __________________________________________________
Проверка проведена за период с "__"_______ 201___ г., по "__" _______ 201_ г.
в медицинской организации _____________________________________________________________________________
наименование медицинской организации, город, район
Принято к оплате ____________ счетов за пролеченных застрахованных
из них: стационарной помощи - _____________,
медицинской помощи в дневном стационаре - _____________,
амбулаторно-поликлинической помощи - _____________.
СМО проведена МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) _________ случаев (________%):
из них: стационарной помощи - __________ случаев (________%),
медицинской помощи в дневном стационаре - __________ случаев (________%),
амбулаторно-поликлинической помощи - __________ случаев (________%).
При этом СМО выявлено ___________ случаев (________%) нарушений, допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.
1. Проведена реэкспертиза __________ случаев (_______%).
2. При реэкспертизе __________ случаев, признанных СМО удовлетворительными, экспертное заключение специалистов ТФОМС совпало с экспертным заключением СМО в _________ случаях (_______%), а именно:
№
п/п
|
№ полиса обязательного медицинского страхования
|
№ медицинской карты
стационарного,
амбулаторного
больного
|
Период
лечения
|
Код лечебного
отделения
|
Диагноз
или код
МКБ-10
|
|
|
|
|
|
|
2.1. По _________ случаям (_______ %) специалистами территориального фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО.
Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:
- № п/п, № полиса обязательного медицинского страхования, период лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф законченного случая, диагноз (основной, сопутствующий), категория (работающий, неработающий);
- дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с приложением 10 к настоящему Порядку, допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО;
- экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования формулируется согласно договору со СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций, наименования нарушений.
Сумма по счету __________ руб., сумма финансовых санкций __________ руб.
3. Проведена реэкспертиза _________ случаев с выявленными СМО нарушениями в медицинской организации и оказании медицинской помощи застрахованным лицам.
По _________ случаям (_______%) экспертное заключение СМО совпало с экспертным заключением специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования, а именно:
№
п/п
|
№ полиса обязательного медицинского страхования
|
№ медицинской карты
стационарного,
амбулаторного
больного
|
Период
лечения
|
Код лечебного
отделения
|
Диагноз или
код МКБ-10
|
|
|
|
|
|
|
3.1. По _________ случаям (______%) специалистами территориального фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные специалистами СМО при МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть)
Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:
- № п/п, № полиса обязательного медицинского страхования, период лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф, диагноз (основной, сопутствующий), категорию (работающий, неработающий);
- суть выявленного СМО нарушения;
- экспертное заключение, принятое СМО с указанием суммы недоплаты.
- нарушение, допущенное СМО при организации и проведении МЭЭ / ЭКМП.
Экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования формулируется согласно договору с СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций, наименования нарушений.
Сумма по счету _________________ руб.
Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма _____________ руб.
Сумма финансовых санкций _________________ руб.
4. Выводы: Экспертное заключение СМО и территориального фонда обязательного медицинского страхования совпало в ________ случаях (______ %), выявлено нарушений, допущенных СМО в организации и проведении МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) в ___________ случаях (_____%), в том числе по видам нарушений с указанием количества и сумм.
5. Предложения: Подлежит восстановлению медицинской организации отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере _________ руб.
Подлежит перечислению за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС финансовые санкции в размере ___________ руб.
Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу:
______________________ ФИО ____________________ подпись
______________________ ФИО ____________________ подпись
______________________ ФИО ____________________ подпись
Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования ___________________ ФИО ________________ подпись
С актом ознакомлены:
Руководитель СМО ______________________ ФИО ____________________ подпись
МП
Руководитель медицинской организации______________ ФИО ____________ подпись
МП
Примечания:* повторной экспертизы
Приложение №8
к Методическим рекомендациям
От _______________________________________
(наименование медицинской организации)
Претензия
В ______________________________ (название территориального фонда)
Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную экспертом качества медицинской помощи страховой медицинской организации ________________________________________________________
(наименование СМО)
согласно актам МЭЭ / ЭКМП от ___________________ 201__ г. эксперта качества медицинской помощи ___________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
по следующим причинам:
1. № полиса обязательного медицинского страхования__________________________
Акт экспертной оценки № ____________________________________________
Сумма взаиморасчета ________________________________________________
Обоснование несогласия _____________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество застрахованного лица__________________________________
Акт экспертной оценки № ____________________________________________
Сумма взаиморасчета ________________________________________________
Обоснование несогласия _____________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество застрахованного лица__________________________________
Акт экспертной оценки № ____________________________________________
Сумма взаиморасчета ________________________________________________
Обоснование несогласия _____________________________________________
Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по ______ застрахованным (-ому) лицам (-у)на общую сумму _____________ рублей.
Руководитель медицинской организации _______________________
"___" ________________ 201_ г.
М.П.
|
