V. Порядок осуществления ТФОМС РК контроля за деятельностью страховых медицинских организаций
25. ТФОМС РК осуществляет контроль за деятельностью СМО путем организации повторных экспертиз (реэкспертиз).
25.1. Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.
Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.
26. Задачами реэкспертизы являются:
а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;
б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов / экспертов качества медицинской помощи.
27. Реэкспертиза проводится в случаях:
а) проведения ТФОМС РК документальной проверки организации обязательного медицинского страхования СМО;
б) выявления нарушений в организации Контроля со стороны СМО;
в) необоснованности и / или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи;
г) поступления претензии от МО, не урегулированной со СМО.
28. ТФОМС РК уведомляет СМО и МО о проведении реэкспертизы не позднее, чем за 5 рабочих дней до начала работы.
Для проведения реэкспертизы ТФОМС РК в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса СМО и МО обязаны предоставить:
СМО - необходимые для проведения реэкспертизы копии актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;
МО - медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранением.
29. ТФОМС РК направляет оформленные актом (приложение №7 к настоящим Методическим рекомендациям) результаты проведения реэкспертизы в СМО и МО в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. СМО и МО обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения.
30. СМО и МО в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в ТФОМС РК подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта.
ТФОМС РК в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон.
31. В случае выявления нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи СМО уплачивает за счет собственных средств на счет ТФОМС РК штраф в соответствии с Перечнем санкций за нарушения договорных обязательств, установленным договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между ТФОМС РК и СМО.
ТФОМС направляет в СМО претензию, которая содержит сведения о проведенном контроле за ее деятельностью.
Претензия подписывается директором ТФОМС РК.
Исполнение по претензии осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения СМО, о чем информируется ТФОМС РК
32. В случае выявления ТФОМС РК при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных СМО в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к МО, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и / или нарушению при оказании медицинской помощи.
33. МО возвращает средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, в бюджет ТФОМС РК.
VI. Учет и использование результатов КОСКУ.
34. Учетными документами являются реестры актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Результаты КОСКУ в форме актов в течение 5 рабочих дней передаются в МО.
Возможно ведение электронного документооборота между субъектами контроля с использованием электронно-цифровой подписи.
35. В случае, когда акт доставляется в МО лично представителем СМО / ТФОМС РК, на всех экземплярах акта ставится отметка о получении с указанием даты и подписью получателя. При отправке акта по почте, указанный документ направляется заказным письмом (с составлением описи) с уведомлением.
Акт может быть направлен в МО в электронной форме при наличии гарантий его достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений.
36. Руководитель МО или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения.
При согласии МО с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем МО, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в СМО / ФТОМС РК.
При несогласии МО с актом, подписанный акт возвращается в СМО с протоколом разногласий.
37. Акты экспертизы качества медицинской помощи и экспертные заключения заполняются машинописным или рукописным способом с отметкой всех пунктов. Акт и экспертное заключение подписывается экспертом качества с расшифровкой подписи - ФИО. Если эксперт качества желает сохранить анонимность и конфиденциальность, в акте экспертизы качества медицинской помощи и экспертном заключении указывается его идентификационный номер, а подпись эксперта ставится без ее расшифровки.
38. Результаты КОСКУ, оформленные соответствующим актом по установленной форме, являются основанием для применения финансовых санкций к МО.
39. Отчеты о результатах проведенного КОСКУ предоставляются СМО в ТФОМС РК.
40. ТФОМС РК проводит анализ обращений застрахованных лиц, их представителей и других субъектов обязательного медицинского страхования по результатам КОСКУ, проводимого СМО.
41. ТФОМС РК на основе анализа деятельности субъектов КОСКУ разрабатывает предложения, способствующие повышению качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов обязательного медицинского страхования и информирует Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия и территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.
На основании актов экспертизы качества медицинской помощи уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи.
42. В целях обеспечения прав на получение доступной и качественной медицинской помощи застрахованные лица информируются МО, СМО и ТФОМС РК о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в том числе по результатам КОСКУ.
VII. Порядок применения санкций к медицинской организации
за нарушения, выявленные в ходе КОСКУ
43. Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной МО, или подлежит возврату в СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи.
44. Результатом КОСКУ в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:
а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:
исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;
уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
возврата сумм, не подлежащих оплате, в СМО;
б) уплата МО штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и / или нарушения при оказании медицинской помощи).
При не поступлении в СМО в установленные сроки (15 рабочих дней) подписанных руководителем МО актов КОСКУ и информации о предоставленной в ТФОМС РК претензии СМО обязана применить к МО финансовые санкции за нарушения, выявленные в ходе КОСКУ.
45. Штраф за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает на основании предписания, содержащего:
а) заголовочную часть (номер и дата предписания, место вынесения, наименование организации, проводившей контроль, и медицинской организации, в отношении которой применяется штраф);
б) содержательную часть (основание для применения к медицинской организации штрафа в соответствии с нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования, номера и даты актов контроля);
в) предписывающую часть (код дефекта медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с Перечнем санкций, размер и срок уплаты штрафа);
г) заключительную часть (информирование о возможности обжалования предписания в соответствии с законодательством Российской Федерации, подпись руководителя (заместителя руководителя) организации, проводившей контроль).
46. Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата МО штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и / или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно.
47. При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится.
48. Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
49. Средства, поступившие в результате применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля, расходуются в соответствии с действующим законодательством:
- на оплату медицинской помощи;
- на предупреждение (снижение) дефектов (нарушений) в оказании медицинской помощи, в том числе на проведение мероприятий по информированию застрахованных лиц и финансирование профилактических мероприятий;
- на формирование собственных средств, в том числе на ведение дела, на организацию и проведение контроля, включая оплату труда экспертов качества медицинской помощи, не являющихся сотрудниками СМО и обучение специалистов, занятых в организации и проведении контроля.
VIII. Обжалование медицинской организацией заключения
страховой медицинской организации по результатам КОСКУ
50. МО имеет право обжаловать заключение СМО по результатам КОСКУ в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО путем направления претензии в ТФОМС РК.
Претензия оформляется в письменном виде по образцу, утвержденному приказом ФФОМС от 01.12.2030 №230 (в редакции Приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 144) (приложение №8 к настоящим Методическим рекомендациям), и направляется с сопроводительным письмом на имя директора ТФОМС РК.
51. Одновременно с направлением претензии МО дополнительно предоставляет в ТФОМС РК материалы для ее рассмотрения:
обоснование претензии;
перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;
материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации;
медицинские карты амбулаторного/стационарного больного и иную первичную медицинскую документацию, подтверждающую факт оказания медицинских услуг (или заверенные ксерокопии);
информацию о дате поступления актов СМО в медицинскую организацию;
копии актов и экспертных заключений СМО.
52. Претензии по результатам очных экспертиз качества медицинской помощи, проведенных СМО, ТФОМС РК не рассматриваются.
53. Претензии по заключениям специалистов-экспертов СМО и экспертов качества медицинской помощи по пунктам 4.1 (не предоставление первичной медицинской документации) и 4.6.1 (включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией) Перечня обязательств медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества ТФОМС РК не рассматриваются.
54. В случае ненадлежащего оформления претензии, отсутствия необходимых материалов (в т.ч. при предоставлении копий первичной медицинской документации ненадлежащего качества), несоблюдения сроков направления претензия отклоняется ТФОМС РК в срок не более 5 рабочих дней со дня поступления, о чем МО информируется письмом с указанием обоснования отклонения.
55. В случае надлежащего оформления претензии и предоставления МО всех необходимых материалов, ТФОМС РК в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи и подготавливает представление на Комиссию по рассмотрению спорных вопросов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Комиссия).
В исключительных случаях по объективным причинам возможно удлинение сроков рассмотрения претензии.
56. Комиссия рассматривает результаты реэкспертиз и вырабатывает рекомендации для принятия решений ТФОМС РК.
57. ТФОМС РК на основании рекомендаций Комиссии принимает решения по рассмотрению претензий МО. В исключительных случаях рекомендации Комиссии могут быть не учтены при принятии решений ТФОМС РК.
58. Решение ТФОМС РК, признающее правоту МО, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и / или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и / или экспертизы качества медицинской помощи.
59. Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится СМО в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).
60. При несогласии МО с решением ТФОМС РК она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
Приложение №1
к Методическим рекомендациям
Акт *
медико-экономического контроля
Заголовочная часть:
Номер Акта, дата его составления.
Наименование страховой медицинской организации.
Наименование медицинской организации.
Номер реестра счетов, период, за который он предоставлен.
|
