Методические рекомендации по взаимодействию участников системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия при проведении контроля объемов
Скачать 392.81 Kb.
|
Содержательная часть Характеристика реестра оказанной медицинской помощи: число оказанных медицинских услуг, суммарная стоимость медицинских услуг, предоставленных к оплате. Констатация соответствия (несоответствия) данных счета-фактуры реестру оказанной медицинской помощи. Констатация соответствия (несоответствия) тарифов, указанных в реестре оказанной медицинской помощи, утвержденным тарифам. Констатация соответствия (несоответствия) видов и профилей оказанной медицинской помощи лицензии медицинского учреждения. Результаты автоматизированного медико-экономического контроля: число выявленных записей, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи / нарушениях при оказании медицинской помощи и их стоимость. Расшифровка выявленных дефектов медицинской помощи / нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) с указанием заявленной суммы для оплаты (может представляться в табличном виде). Сумма, исключаемая из оплаты, по результатам проведенного медико-экономического контроля. Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи в случае заполнения по данной форме по результатам повторного медико-экономического контроля, проведенного территориальным фондом обязательного медицинского страхования. Итоговая сумма, принятая к оплате. Завершительная часть Должность, подпись работника, проводившего медико-экономический контроль. Должность, подпись ответственного лица страховой медицинской организации (территориального фонда обязательного медицинского страхования), утверждающего Акт. Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося с Актом. *по данной форме заполнятся акт также и при проведении повторного медико-экономического контроля Приложение №2 к Методическим рекомендациям Акт медико-экономической экспертизы страхового случая 1. Дата проведения экспертизы _________________________________________ 2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта ________________________ __________________________________________________________________ 3. Наименование проверяющей организации __________________________________________________________________ 4. Наименование медицинской организации_______________________________ __________________________________________________________________ 5. Номер счета за медицинские услуги __________________________________ 6. № полиса обязательного медицинского страхования__________________ 7. Номер медицинской карты (амбулаторного или стационарного больного) __________________________________________________________________ 8. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания __________ 9. Диагноз сопутствующего заболевания _______________________________ 10. Сроки лечения с _____________________ по ________________________ 11. Стоимость лечения _____________________________________________ 12. Длительность заболевания __________________________________________ 13. Фамилия, имя, отчество лечащего врача _____________________________ 14. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация __________________________________________________________________ Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов медицинских услуг, предоставленных к оплате, и их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков) __________________________________________________________________ ВЫВОДЫ: Не подлежит оплате (сумма, код дефекта / нарушения) _____________________________ Подлежит оплате ______________________ "___" _____________ 200_ г. Специалист-эксперт (подпись) Руководитель М.П. медицинской организации ______________________ (подпись) Приложение №3 к Методическим рекомендациям Примерный перечень дополнительных критериев отбора страховых случаев для экспертиз медицинской помощи 1. Страховые случаи госпитализации застрахованного лица в стационар круглосуточного пребывания или дневной стационар, медицинская помощь которому могла быть условно предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях. 2. Страховые случаи с несоответствием фактической длительности лечения заболевания - степени тяжести заболевания. 3. Страховые случаи со сверхкороткими сроками госпитализаций (три дня и менее). 4. Страховые случаи медицинской помощи, оплата которых осуществляется в полном объеме, независимо от длительности лечения. 5. Страховые случаи госпитализации, закончившиеся уходом пациента из отделения. 6. Страховые случаи в отделениях хирургического профиля с консервативным лечением (случай оказания медицинской помощи предъявлен к оплате по тарифу терапевтической КСГ). 7. Страховые случаи госпитализации с несоответствием диагноза по МКБ10 - профилю отделения. 8. Страховые случаи оперативного лечения заболеваний 1 уровня затратоемкости в условиях стационара круглосуточного пребывания в медицинских организациях 3 уровня. 9. Страховые случаи внутрибольничных переводов с изменением КСГ и оплатой по каждой КСГ отдельно в рамках одного случая. 10. Страховые случаи повторной госпитализации в отделение одного профиля (терапевтического или хирургического) в течение 3-х месяцев. 11. Страховые случаи оплаты медицинской помощи в приемном отделении, в том числе Регионального и Первичных сосудистых центров, без последующей госпитализации. 12. Страховые случаи оплаты консультаций, осуществляемых специалистами Республиканского центра «Диабет» и Респираторного центра, пациентам, проживающим в районах Республики Карелия, вне рамок стандарта, в период пребывания в круглосуточном стационаре. 13. Страховые случаи оказания медицинской помощи в Региональном и Первичных сосудистых центрах пациентам с сердечно – сосудистыми заболеваниями, которые условно предусматривают выполнение в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи тромболитическую терапию (КСГ 60 инфаркт миокарда, лечение без тромболитической терапии, КСГ 78 инфаркт мозга, лечение без тромболитической терапии). Для оценки причин не выполнения стандарта и/или установления последствий, повлиявших на состояние здоровья застрахованного лица. 14. Страховые случаи с применением коэффициента сложности курации пациента. 15. Страховые случаи, содержащие в сопутствующем диагнозе коды МКБ-10 - осложнений оперативных вмешательств или течения основного заболевания. 16. Страховые случаи с острыми заболеваниями, содержащие (в поле результата госпитализации) признак ухудшения состояния, состояние без перемен или перевод в другую МО. 17. Страховые случаи с проведением планового оперативного вмешательства и сроками пребывания в стационаре с момента поступления до момента проведения оперативного вмешательства свыше 2х дней. 18. Страховые случаи повторного в течение 2х (3х) суток оказания скорой медицинской помощи с результатом – «госпитализация пациента в приемный покой» (повторная госпитализация при несостоявшейся первой госпитализации). 19. Страховые случаи госпитализации застрахованного лица, представленные на оплату вместе со страховыми случаями повторных (неоднократных) в течение 3х суток обращений застрахованного лица в приемный покой (самостоятельно или скорой медицинской помощью). 20. Страховые случаи оказания медицинской помощи одному застрахованному лицу в двух и более АПУ врачами смежных специальностей и установление ими родственных или идентичных диагнозов (например, один диагноз по МКБ). 21. Страховые случаи плановых госпитализаций без предшествующего посещения поликлиники в течение 2х месяцев по данному заболеванию. 22. Другие страховые случаи по усмотрению СМО. Приложение №4 к Методическим рекомендациям Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) Наименование проверяющей организации _______________________________________ История болезни № _____, а/карта ______ , лечащий врач ______________________ № полиса обязательного медицинского страхования _____________ Пол _______ Дата рождения ________________ Адрес застрахованного лица __________________________________________________ Наименование медицинской организации ______________________________________ Счет № ____________________________ от "____" ___________________ 201___ г. Длительность лечения (к/дни) всего __________ Стоимость всего ________ руб. отделение ____________________________________ с ____ по ____, к/д. ______; отделение ____________________________________ с ____ по ____, к/д. ______; отделение ____________________________________ с ____ по ____, к/д. ______. Эксперт _______________ Дата экспертизы "____" _______________ 201 ___ г. Поступление: экстренное, плановое. Исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть, самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда), другое ___________________________________________________________________________ Операция _________________________, дата "____" _______________ 201 ___г. Диагноз клинический заключительный: основной __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ осложнение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ сопутствующий _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз патологоанатомический: основной __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ осложнение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ сопутствующий _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум). ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки) основной __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ осложнение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ сопутствующий _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ III. ЛЕЧЕНИЕ (хирургическое, в т.ч. родовспоможение, медикаментозное, прочие виды и способы лечения) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Обоснование негативных последствий ошибок в лечении: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления, длительности лечения, перевод, содержание рекомендаций) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ __________________________________________ ___________________________________________________________________________ Представитель медицинской организации: __________________________ _________________ __________________________ (должность) (подпись) (расшифровка подписи) Эксперт качества медицинской помощи: ___________________________ _________________ __________________________ (должность) (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Приложение №5 к Методическим рекомендациям Акт экспертизы качества медицинской помощи (плановой) в _____________________________________________________________________________ название медицинской организации, адрес в соответствии с договором от __________ №___ Организация, проводившая проверку: _______________________________________________________________________ Ф.И.О. эксперта качества медицинской помощи (или идентификационный номер): __________________________________________________________________ Объект проверки: _________________________________________________ Проверяемый период: с ____________________ по ____________________ Дата проведения экспертизы: __________________________________________________________________ Выявленные дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи - Приложение 8 к настоящему Порядку) и размер санкций:
| ||||||||||||||||||
Похожие:
 | Методические рекомендации по взаимодействию участников системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия при проведении... | | Организационная структура системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия 11 |
| Информационное сопровождение баз данных в системе обязательного медицинского страхования Республики Карелия 8 |  | Урятия (далее – тфомс рб) создан с целью повышения эффективности работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере обязательного... |
| Настоящее положение устанавливает единые правила осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской... | | Экспертная деятельность страховых медицинских организаций и тфомс тульской области по контролю объемов, сроков, качества и условий... |
| Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу... | | Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу... |
| Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание... | | Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-фз "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования... |