ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К СТРУКТУРЕ ЭЛЕКТРОННОЙ ПЕРСОНАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ЗАПИСИ
Электронная персональная медицинская запись (ЭПМЗ) может содержать описание произведенного осмотра или обследования (в том числе лабораторного или инструментального), консультации, назначения, описание выполненной операции или процедуры, обобщенного заключения о состоянии пациента и т.д.
Основные разделы электронной медицинской карты устаналивают общие требования к формализации ЭПМЗ. Под формализацией в данном случае понимается структурирование информации, представляемой в виде ЭПМЗ. Требования распространяются на любые ЭПМЗ, независимо от медицинской организации, их сформировавшей (стационарного, амбулаторного или другого учреждения). Требования распространяются на любые ЭПМЗ, независимо от медицинской организации, их сформировавшей (стационарного, амбулаторного или другого учреждения).
Структура ЭПМЗ включает следующий набор элементов (обязательных и необязательных).
Идентификатор пациента – обязательный элемент, однозначно определяющий, к какому пациенту относится данная ЭПМЗ. Идентификатор, как правило, является ссылкой к списку пациентов данного учреждения, содержащемуся в электронном медицинском архиве. Однако идентификатором может являться и набор реквизитов пациента, позволяющий однозначно найти его среди пациентов данной медицинской организации.
Идентификатор данной ЭПМЗ – обязательный элемент, позволяющий однозначно найти данную ЭПМЗ в электронном архиве соответствующей медицинской организации.
Идентификатор автора ЭПМЗ – обязательный элемент, позволяющий однозначно определить, кто является автором данной ЭПМЗ и несет ответственность за ее содержание.
Дата и время ЭПМЗ – дата и время события, описываемого данной ЭПМЗ (дата и время осмотра пациента, проведения консультаций, забора биоматериала для анализа и др.). Дата – обязательный элемент; время – указывается там, где оно имеет значение.
Дата и время подписания ЭПМЗ (системные дата и время) – обязательный элемент, указывающий, с какого момента ЭПМЗ считается законченной, подписанной и приобретает статус официального медицинского документа. Этот элемент также является признаком статуса записи:
1. если дата и время подписания ЭПМЗ указаны, то запись закончена и доступна другим медицинским работникам в качестве официального медицинского документа;
2. если дата и время подписания ЭПМЗ не указаны, то запись не закончена и является рабочим документом автора или группы сотрудников, недоступным для других медицинских работников.
Код ЭП – обязательный элемент, полученный методом подписания содержимого ЭПМЗ и зашифрованный секретным ключом сертификата электронной цифровой подписи автора ЭПМЗ. Электронной подписью закрепляется все содержимое ЭПМЗ, включая все прикрепленные файлы, с тем, чтобы ни один из этих элементов нельзя было изменить, не нарушив целостности ЭП.
Номер ЭМК – обязательный элемент, позволяющий определить, в рамках какой ЭМК составлена данная ЭПМЗ.
Текст ЭПМЗ – необязательный элемент. Представляет собой текстовое содержание данной ЭПМЗ (результат анализа или обследования, статус, эпикриз, назначение лекарств и т.д.).
Прикрепленный файл – необязательный элемент. Содержит дополнительную иллюстрирующую информацию о ЭПМЗ (медицинские изображения (фотографии), графические материалы и т.д.).
ЭПМЗ может включать в себя и другие структурные элементы, определенные правилами работы конкретной медицинской организации.
ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К СТРУКТУРЕ ЭЛЕКТРОННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ
Электронная медицинская карта (далее – ЭМК) ориентирована на пациента (потребителя) и должна содержать информацию, относящуюся ко всем видам медицинского обеспечения, включая вспомогательные и экстренные услуги. В этом ЭМК отличается от карты, ориентированной на поставщика услуг, или исключительно эпизодического учета.
ЭМК содержит результаты наблюдений (что произошло), мнения (решения о том, что должно произойти) и планы лечения (планы относительно того, что должно произойти).
Уровнем обобщения информации ЭМК должен заниматься медицинский работник, то есть сама по себе специализированная информация, например в виде графических изображений, руководств или алгоритмов поддержки принятия решения, как правило, не является частью ЭМК. Скорее в ЭМК должны существовать интерфейсы, связывающие со стандартами других специализированных систем.
ЭМК является приемником и хранилищем диагностических и других тестовых данных. ЭМК является многофункциональной базой клинических данных, необходимых для лечения, поддержки принятия решений медицинским работником, научно-исследовательских целей, работы статистических бюро и других потребителей. ЭМК является долговременным накопителем информации о том, что произошло у пациента или было сделано для него.
Данные ЭМК позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса, составлять рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению больного и диспансерному наблюдению за ним, получать информацию, необходимую для установления инвалидности, а также выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений.
В настоящем документе изложены общие требования к составу и формату полей ЭМК в разрезе следующих атрибутов.
Параметр (поле ЭМК) – наименование поля для внесения в ЭМК медицинским работником сведений о пациенте.
Источник ввода – способ, которым информация вводится медицинским работником в ЭМК: ручной, автоматический или автоматизированный: с применением справочников, флажков.
Формат ввода – тип вводимых данных: числовой, текстовый, логический, дата; или указание на требование внесения данных по маске ввода.
Правило ввода – описание системных требований для ввода сведений о пациенте в ЭМК.
Обязательность ввода – (отмечается в отношении персональных сведений о пациенте в разделах «Пациент» и «Представители пациента») уточнение, является ли данное поле обязательным к заполнению (обозначается «*») медицинским работником, в противном случае поле заполняется по волеизъявлению пациента или в случае необходимости. Во всех случаях также является обязательным ввод полей (во всех разделах, где присутствуют) – диагноз, дата начала лечения (оказания услуги), дата окончания лечения (оказания услуги), код (Ф.И.О.) врача закрывшего талон/историю болезни (оказавшего услугу).
Комментарий – дополнительная информация по заполнению, иерархии полей и пр.
Настоящий Порядок формирования и ведения электронной медицинской карты устаналивает общие требования к формализации ЭМК. Под формализацией понимается структурирование информации, разделение ее на конкретные разделы и подразделы, выделение признаков и атрибутов каждого поля ЭМК и описание всех этих признаков в медицинском документе (ЭМК).
|
