Методическое пособие рса по обучению сотрудников страховых организаций №7
Скачать 0.65 Mb.
|
| ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ СВЕДЕНИЙ О СТРАХОВАНИИ ПО ДОГОВОРУ С ОГРАНИЧЕННЫМ ПЕРЕЧНЕМ ЛИЦ Приложение № 3 к Приказу Минфина России от 1 июля 2009 г. № 67н ЗАО «ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ», 111111, Москва, ХХХХХХХХХХХХХХХ, д. ХХХ, телефон 8 (495) ХХХХХХХХХ, WWW.ХХХХХ.RU Сведения об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования серия ВВВ 0101010101 1. Страхователь__ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ_______________________________________ (полное наименование ____________________________________________________________________________________ юридического лица или фамилия, имя, отчество гражданина) __01.06.1963___________________________ _____________________________________________ (дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица) ___паспорт______________________________________ _45 77___ ____121212____ (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность) Адрес __112112, РОССИЯ, МОСКВА, УЛ. ЛОЖКИНА, Д.5, КОР.1, КВ.45__________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) ___________________________________________________________________________________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) 2. Транспортное средство Собственник __ СМИРНОВ ВАСИЛИЙ ПЕТРОВИЧ__________________________________ (полное наименование юридического лица) ___________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина) _18.02.1960_________________ _____________________________________________________ (дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица) ______ паспорт __________________________________ _____46 55____ ___111111__ (свидетельство о регистрации (серия) (номер) юридического лица либо документ, удостоверяющий личность) Адрес ___115115, РОССИЯ, МОСКВА, УЛ. КОШКИНА, Д.15, КОР.2, КВ.4________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) ___________________________________________________________________________________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Марка, модель транспортного средства __ДЭУ НЕКСИЯ_______________________________ Идентификационный номер транспортного средства _ХTV12054Y109064O45____________ Год изготовления ___2003____________________________________________________________ Документ о регистрации транспортного средства ___паспорт транспортного средства_________________________ (паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт, технический талон или аналогичный документ) 77_КТ 123123 ___12.01.2003__________________ (серия) (номер) (дата выдачи) Государственный регистрационный знак ____е555ее97________________________________ 3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах: а) о владельцах транспортного средства
б) о транспортном средстве
Иные сведения: водитель Усов Николай Николаевич внесен в список лиц, допущенных к управлению с 18.06.2007. Причинение вреда при обстоятельствах, явившихся основанием предъявления регрессного требования, а именно: страховое событие 05 декабря 2007 года произошло с участием лица, не допущенного к управлению ТС (Михайлов Сергей Сергеевич). _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Страховщик ___ПОДПИСЬ__________________ИОНОВА ВАЛЕНТИНА ИЛЬИНИЧНА __________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество) "12" __ДЕКАБРЯ_______________ 2007 г. (дата составления) "12" ___ДЕКАБРЯ _____________ 2007 г. (дата выдачи) М.П. ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ СВЕДЕНИЙ О СТРАХОВАНИИ ПО ДОГОВОРУ БЕЗ ОГРАНИЧЕНИЯ ПЕРЕЧНЯ ЛИЦ Приложение № 3 к Приказу Минфина России от 1 июля 2009 г. № 67н ЗАО «ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ», 111111, Москва, ХХХХХХХХХХХХХХХ, д. ХХХ, телефон 8 (495) ХХХХХХХХХ, WWW.ХХХХХ.RU Сведения об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования серия ВВВ 0101010101 1. Страхователь ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ «КУЗНЕЧИК»_____________________________________________________ (полное наименование __________________________________________________________________ юридического лица или фамилия, имя, отчество гражданина) ИНН 7712121211___________________________________________________ (дата рождения гражданина)________ (ИНН юридического лица) ___свидетельство_______________ _77-кн___ __15151515____ (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность) Адрес __112112, РОССИЯ, МОСКВА, ул. Генерала Белова, дом 3______ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) ________________________________________________________________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) 2. Транспортное средство Собственник __ ___ ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ «КУЗНЕЧИК»_ (полное наименование юридического лица) _________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина) ________ ИНН 7712121211__________________________________________ (дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица) ___свидетельство _____________________ _77-кн___ __15151515 (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность) Адрес ___112112, РОССИЯ, МОСКВА, ул. Генерала Белова, дом 3____________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) _____________________________________________________________________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Марка, модель транспортного средства __ДЭУ НЕКСИЯ______________________________ Идентификационный номер транспортного средства _ХTV12054Y109064O45___________ Год изготовления ___2003____________________________________________________________ Документ о регистрации транспортного средства _________ паспорт транспортного средства_______________________ (паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт, технический талон или аналогичный документ) _77_КТ 123123, ___12.01.2003________________ (серия) (номер) (дата выдачи) Государственный регистрационный знак ____е555ее97________________________________ 3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах: а) о владельцах транспортного средства
б) о транспортном средстве
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Порядок приема, проверки документов и основания досрочного прекращения Договора 4 | | «заполнение бланка страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства» |
| Порядок приема и проверки документов, являющихся основанием для внесения изменений в условия Договора 3 | | «Урегулирование требований в рамках международной системы страхования «Зеленая карта» |
| «оформление документов и расчет страховой премии по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных... | | В редакции решения коллегии бюро «Зеленая карта» от 18. 11. 2010, 20. 06. 2011, 12. 02. 2015, 11. 02. 2016 |
| Особенности осуществления Прямого возмещения убытков в случае, если один из участников дорожно-транспортного происшествия является... | | «заполнение страховой документации и порядок расчета страховой премии при заключении договора обязательного страхования гражданской... |
 | «заполнение страховой документации и порядок расчета страховой премии при заключении договора обязательного страхования гражданской... | | «заполнение бланка заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных... |