Форма 5. Анкета участника (субподрядчика)
Участник___________________________________________________________________
Лот №У-00738.05.72.16 «Техническое обслуживание и текущий ремонт систем водоочистки»
Общие сведения о компании-клиенте и руководстве:
Полное наименование
|
|
Основной государственный регистрационный номер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН
|
|
БИК
|
|
КПП
|
|
ОКОНХ
|
|
ОКПО
|
|
Адрес местонахождения в соответствии с учредительными документами
|
|
Фактический адрес
|
|
Наименование банка
|
|
Расчетный счет
|
|
Корреспондентский счет
|
|
Филиалы: (наименование, адрес)
|
|
Дочерние и юридически зависимые предприятия (наименование, адрес)
|
|
Уставный капитал:
|
|
Распределение собственности (акций):
% юридические лица (указать наименование)
физические лица
госсобственность
|
|
Телефоны
|
|
Факс
|
|
WWW
|
|
E-mail
|
|
ФИО руководителя (полн.)
|
|
ФИО главного бухгалтера (полн.)
|
|
Контактное лицо
|
ФИО (полн.)
|
|
Должность
|
|
Телефон
|
|
Факс
|
|
E-mail
|
|
Дата регистрации
|
|
Организационно-правовая форма предприятия
|
|
Орган государственной регистрации
|
|
Дата и номер лицензии, наименование выдавшего ее органа
|
|
Данные о лицах, имеющих право подписи
|
Руководитель
|
Должность__________________________________
ФИО_______________________________________
Число, месяц, год рождения_____________________
Паспорт: серия________ номер_____________
Выдан «_______»________________ _________г.
Кем выдан паспорт____________________________________
|
Главный бухгалтер
|
ФИО_______________________________________
Число, месяц, год рождения_____________________
Паспорт: серия________ номер_____________
Выдан «_______»________________ _________г.
Кем выдан паспорт____________________________________
|
Заместители
|
Должность_________________________________
ФИО______________________________________
Число, месяц, год рождения_____________________
Паспорт: серия________ номер_____________
Выдан «_______»________________ _________г.
Кем выдан паспорт____________________________________
|
История компании и производственная деятельность:
Год создания
|
|
Общее описание хозяйственной деятельности компании (виды деятельности)
|
|
Наличие лицензий (наименование, №, срок действия)
|
|
Постоянный штат (кол-во чел.)/
в т. ч. администрация
|
|
1.Сведения о финансовом состоянии и имуществе компании:
Чистые активы, тыс. руб.
|
|
Коэффициент текущей ликвидности за предшествующий год
|
|
Обеспеченность собственными средствами в предшествующем году, тыс. руб.
|
|
Примечание: Участник гарантирует достоверность представленных данных.
Заказчик имеет право на проверку всех сведений, указанных в анкете.
|
|
|
(дата)
|
|
(подпись, печать)
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О., должность)
|
Форма 6. Перечень разрешительной документации (свидетельств о допуске к работам) на право осуществления деятельности
Участник ________________________________________
Лот № У-00738.05.72.16 «Техническое обслуживание и текущий ремонт систем водоочистки»
Регистрационный номер лицензии
|
Орган,
выдавший
лицензию
|
Вид деятельности
|
Срок действия
|
Разрешенные
территории
деятельности
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о наличии сертификата ГОСТ Р ИСО 9001 и/или МС ИСО 9001
|
Номер, выдачи
|
дата
|
Сертификация в стадии оформления
|
|
|
|
-
|
|
|
(дата)
|
|
(подпись, печать)
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О., должность)
|
Примечания.
Заполняется по каждому участнику коллективной заявки на участие в конкурсе и субподрядчику, привлекаемому для выполнения работ, услуг
К форме должны быть приложены ксерокопии лицензий (свидетельств о допуске к работам), свидетельств и сертификатов в соответствии с требованиями, предъявляемыми к подрядным организациям ОАО «АК «Транснефть» Участника закупки, субподрядчиков и участников коллективной заявки.
Форма 6а. Перечень разрешительных документов на право выполнения работ, являющихся предметом конкурса (аукциона) Участника закупки и субподрядчиков (в случае их привлечения)
Участник ________________________________________
Лот № У-00738.05.72.16 «Техническое обслуживание и текущий ремонт систем водоочистки»
Вид работ по проекту
|
Необходимость лицензий (свидетельств о допуске к работам), разрешений сертификатов, и другой раз решительной документации по виду работ (+/-)
|
Наличие лицензий (свидетельств о допуске к работам), разрешений сертификатов, и другой
разрешительной документации по виду работ, (+/-)
|
Срок действия
|
Разрешенные
территории
деятельности
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечания.
Заполняется по каждому участнику коллективной заявки на участие в конкурсе и субподрядчику, привлекаемому для выполнения работ по каждому объекту, входящему в состав лота.
К форме должны быть приложены ксерокопии лицензий (свидетельств о допуске к работам), свидетельств и сертификатов и других разрешительных документов, необходимых для выполнения работ по данному объекту.
-
|
|
|
(дата)
|
|
(подпись, печать)
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О., должность)
|
|
