Подпись руководителя, либо собственноручная подпись физического лица
Подпись главного бухгалтера
Печать организации
Примечание для заполнения Анкеты:
Участником должны быть заполнены все пункты Анкеты, при этом в случае, если пункт не относится к Участнику (условие характерно только для юридических лиц, а участник является индивидуальным предпринимателем, либо физическим лицом), участник проставляет в Анкете прочерк.
Если какой-либо пункт Анкеты не может быть заполнен участником в связи с отсутствием такого показателя, он указывает это в Анкете (например, «отсутствует»).
Приложение № 2
к Конкурсной документации на право заключения договора
добровольного медицинского страхования работников
ЗАО «Гознак-лизинг» на условиях полной
страховой ответственности на 2013 год
ФОРМА
Дата, исх. Номер Заказчику ЗАО «Гознак-лизинг»
Адрес: 115 054, г. Москва, ул. Щипок, д. 11, стр. 1
КОНКУРСНАЯ ЗАЯВКА
на право заключения договора добровольного медицинского страхования работников ЗАО «Гознак-лизинг» на условиях полной страховой ответственности на 2013 год
Изучив Конкурсную документацию на право заключения договора добровольного медицинского страхования работников ЗАО «Гознак-лизинг» на условиях полной страховой ответственности на 2013 год для нужд ЗАО «Гознак-лизинг», а также применимые к данному конкурсу законодательство, нормативно-правовые акты и Положение о закупках ЗАО «Гознак-лизинг», утв. Советом директоров ЗАО «Гознак-лизинг» (Протокол № 35 от «09» февраля 2012 г.)
(полное наименование участника конкурса, место нахождения, почтовый адрес, ИНН (для юридических лиц), фамилия, имя, отчество, паспортные данные, сведения о месте жительства (для физического лица), номер контактного телефона)
в лице,
(наименование должности, Ф.И.О. руководителя, уполномоченного лица (для юридического лица))
сообщает о своем согласии участвовать в Конкурсе на условиях, установленных в указанных выше документах, и направляет настоящую Конкурсную заявку на участие в Конкурсе.
Мы согласны заключить договор транспортной экспедиции и оказывать услуги в соответствии с требованиями Конкурсной документации и по указанным ниже ценам, а именно:
№
п/п
|
Наименование услуги
|
Общая сумма страховой премии, предложенная участником (руб.)
|
Страховая премия на одного застрахованного, предложенная участником (руб.)
|
Страховая сумма, предложенная Участником на одного Застрахованного
(руб.)
|
1.
|
Услуги по добровольному медицинскому страхованию по расширенной программе
|
|
|
|
2.
|
Услуги, оказываемые застрахованному лицу по комплексной медицинской программе
|
|
|
Указанная цена включает все налоги и сборы, а также все расходы Исполнителя, связанные с оказанием услуг.
Мы имеем соответствующую систему контроля качества медицинской помощи, специалиста (службу) по защите прав застрахованных лиц, возможность предоставлять услуги врачом-экспертом, имеем опыт оказания аналогичных услуг, обеспеченны квалифицированным персоналом для оказания услуг, имеем высокую профессиональную репутацию участника Конкурса, имеет возможность предоставлять широкий спектр услуг по добровольному медицинскому страхованию по расширенной и комплексной программам, о чем представляем Предложение о качестве оказываемых услуг, составленное по форме, являющейся Приложением № 5 к настоящей Конкурсной документации.
Мы ознакомлены с материалами, содержащимися в Конкурсной документации, в том числе в части технических характеристик и схем Имущества, а также с проектом договора транспортной экспедиции, и выражаем свое согласие на оказание услуг в соответствии с указанными требованиями.
Мы согласны с тем, что в случае, если нами не были учтены какие-либо расценки на оказание услуг, которые должны оказываться при исполнении договора заключаемого по результатам конкурса, в случае победы в Конкурсе услуги будут оказываться по ценам, предложенным Заказчику в настоящей Конкурсной заявке.
Настоящей заявкой на участие в Конкурсе сообщаем, что в отношении
(полное наименование участника конкурса юридического лиц/индивидуального предпринимателя)
не проводится процедура ликвидации, отсутствует решение арбитражного суда о признании банкротом и об открытии конкурсного производства, деятельность не приостановлена, размер задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год не превышает ___________% балансовой стоимости активов Участника Конкурса по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период.
Настоящим гарантируем достоверность представленной нами в Конкурсной заявке информации и подтверждаем право заказчика запрашивать у нас и уполномоченных органах власти информацию, уточняющую представленные нами в ней сведения.
В случае если наши предложения будут признаны лучшими, мы берем на себя обязательство подписать Договор в соответствии с требованиями Конкурсной документации и на условиях наших предложений.
В случае если наши предложения будут лучшими после предложений победителя Конкурса, а победитель Конкурса будет признан уклонившимся от заключения договора, мы обязуемся подписать договор в соответствии с условиями нашего предложения, если такое решение будет принято Заказчиком и в наш адрес направлен Проект договора.
Мы подтверждаем, что извещены о следующих обстоятельствах:
Заказчик вправе включить сведения о нас в реестр недобросовестных поставщиков в случае уклонения от заключения договора;
Заказчик вправе отказаться от заключения договора с нами в случае выявления обстоятельств, указанных в пункте 8.4. Конкурсной документации;
Заказчик вправе отказаться от проведения Конкурса и от заключения договора по результатам Конкурса в любое время, уведомив нас об этом.
Сообщаем, что для оперативного уведомления нас по вопросам организационного характера и взаимодействия с заказчиком нами уполномочен:
(Фамилия, Имя, Отчество, должность, контактная информация, в т.ч. номера телефона, факс, адрес электронной почты)
Наши банковские реквизиты, которые могут быть указаны в договоре, заключаемом по результатам Конкурса:
ИНН________________, КПП_________________________
Наименование и местонахождение обслуживающего банка______________________________
Расчетный счет_____________________________________
Корреспондентский счет_____________________________
БИК_______________________________________________
Корреспонденцию в наш адрес просим направлять по адресу:
К настоящей Конкурсной заявке прилагаются документы, являющиеся ее неотъемлемой частью, согласно описи – на ________ листах.
Участник/
Уполномоченный представитель _____________/Фамилия И.О.
Приложение № 3
к Конкурсной документации на право заключения договора
добровольного медицинского страхования работников
ЗАО «Гознак-лизинг» на условиях полной
страховой ответственности на 2013 год
ФОРМА
ОПИСЬ
документов, представленных
(полное наименование Участника Конкурса)
на право заключения договора добровольного медицинского страхования работников ЗАО «Гознак-лизинг» на условиях полной страховой ответственности на 2013 год
№ п/п
|
Наименование документов
|
Страницы
с__по__
|
Количество
страниц
|
|
Конкурсная заявка
|
|
|
|
Анкета участника Конкурса
|
|
|
|
Предложение о качестве оказываемых услуг, составленное по форме, являющейся Приложением № 5 к настоящей Конкурсной документации
|
|
|
|
Доверенность на представителя Участника Конкурса
|
|
|
|
Документы, указанные в пункте 15 Информационной карты
|
|
|
|
Иные документы, прилагаемые Участником Конкурса.
|
|
|
|
|
|
|
Участник/
Уполномоченный представитель _____________/Фамилия И.О.
Приложение № 4
к Конкурсной документации на право заключения договора
добровольного медицинского страхования работников
ЗАО «Гознак-лизинг» на условиях полной
страховой ответственности на 2013 год
ФОРМА
ДОВЕРЕННОСТЬ №__________
город ________________________
________________________________________________________________________________________
(прописью число, месяц и год выдачи доверенности)
(полное наименование Участника Конкурса)
(далее– Доверитель), в лице_________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество уполномоченного лица)
действующего на основании_________________________________________________________________
(устава, доверенности, и т.д.)
доверяет __________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя)
(далее – Представитель), паспорт серии _________№______________, выдан:____________________________________________________________________________________
Дата выдачи: «_____»_________________ _________ г., код подразделения:_____________________, зарегистрирован по месту жительства по адресу:_______________________________________________
Представлять интересы Доверителя в Конкурсе на право заключения договора добровольного медицинского страхования работников ЗАО «Гознак-лизинг» на условиях полной страховой ответственности на 2013 год.
С целью выполнения указанного поручения Представитель уполномочен от имени Доверителя подавать Заказчику Конкурсную заявку со всеми прилагаемыми к ней документами, запрашивать у Заказчика информацию, связанную с проводимым Конкурсом, в том числе запрашивать разъяснения Конкурсной документации, получать от Заказчика документы, подписывать от имени Доверителя документы, в том числе Конкурсную заявку, совершать иные действия, связанные с участием Доверителя в Конкурсе.
Подпись представителя__________________________________________ удостоверяю.
Доверенность действительна по «___»____________________ __________ г.
Участник/
Уполномоченный представитель _____________/Фамилия И.О.
Главный бухгалтер _____________/Фамилия И.О.
Доверенность от юридического лица заверяется печатью.
Форма доверенности, выданной физическим лицом, - нотариальная.
Приложение № 5
к Конкурсной документации на право заключения договора
добровольного медицинского страхования работников
ЗАО «Гознак-лизинг» на условиях полной
страховой ответственности на 2013 год
ПРЕДЛОЖЕНИЕ О КАЧЕСТВЕ ОКАЗЫВАЕМЫХ УСЛУГ
№ п/п
|
Наименование показателя
|
Примечание
|
1.
|
Ʃ-1– Наличие системы контроля качества медицинской помощи
|
При наличии описать
|
2.
|
Ʃ-2– Наличие специалиста или службы по защите прав застрахованных лиц, срок рассмотрения жалоб
|
При наличии описать. Срок указать в календарных днях.
|
3.
|
Ʃ-3– Предоставление услуг врачом-экспертом (штатным или внештатным), сроки проведения экспертиз
|
При наличии описать. Срок указать в календарных днях
|
4.
|
Ʃ-4– Опыт оказания аналогичных услуг
|
- период, в течение которого оказываются услуги, аналогичные предмету Конкурса;
- оказание Участником услуг(количество и наименование) и их основные результаты.
|
5.
|
Ʃ-5– Обеспеченность квалифицированным персоналом для оказания услуг
|
Указать сколько специалистов, каких специальностей и специальным стажем работы будут задействованы для оказания услуг.
(могут быть приложены: копии дипломов, сертификатов специалистов, либо копии договоров с привлекаемыми организациями)
|
6.
|
Ʃ-6– Профессиональная репутация участника Конкурса (наличие и содержание отзывов предыдущих заказчиков)
|
При наличии приложить
|
7.
|
Ʃ-7– Перечень и содержание услуг по добровольному медицинскому страхованию по расширенной программе
|
Приложить перечень. При составлении перечня изначально указывается минимальный перечень медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию по расширенной программе, предусмотренный пунктом 3.2.3.Технического задания настоящей Конкурсной документации, затем указывается дополнительный перечень медицинских услуг по указанной программе, предлагаемый Участником
|
8.
|
Ʃ-8–Перечень и содержание услуг по добровольному медицинскому страхованию по комплексной программе
|
Приложить перечень. При составлении перечня изначально указывается минимальный перечень медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию по комплексной программе, предусмотренный пунктом 3.2.3.Технического задания настоящей Конкурсной документации, затем указывается дополнительный перечень медицинских услуг указанной программе, предлагаемый Участником
|
9.
|
Ʃ-9–Перечень медицинских учреждений, с которыми заключены договоры на предоставление медицинских услуг по расширенной программе
|
Приложить перечень. При составлении перечня изначально указывается минимальный перечень медицинских учреждений, с которыми заключены договоры на предоставление медицинских услуг по расширенной программе, предусмотренный пунктом 3.2.4.1. Технического задания настоящей Конкурсной документации, затем указывается дополнительный перечень медицинских учреждений, с которыми заключены договоры на предоставление медицинских услуг по указанной программе, предлагаемый Участником
|
10.
|
Ʃ-10– Перечень медицинских учреждений, с которыми заключены договоры на предоставление медицинских услуг по комплексной программе
|
Приложить перечень. При составлении перечня изначально указывается минимальный перечень медицинских учреждений, с которыми заключены договоры на предоставление медицинских услуг по комплексной программе, предусмотренный пунктом 3.2.4.2. Технического задания настоящей Конкурсной документации, затем указывается дополнительный перечень медицинских учреждений, с которыми заключены договоры на предоставление медицинских услуг по указанной программе, предлагаемый Участником
|
11
|
Исключения из Приложения № 6 к Договору – Перечень исключений из страхового покрытия
|
Указать номера исключаемых из Перечня позиций
|
*При приложении каких-либо документов, в таблице напротив того или иного показателя в колонке «Примечание» необходимо указать порядковые номера страниц приложения указанных документов.
|
