  Заявление на страхование подтвержденного аккредитиваИнформация о Заявителе1:
Наименование и адрес Заявителя
|
|
Ф.И.О. контактного лица
|
|
Телефон
|
|
Факс
|
|
E-mail
|
|
1. Участники сделки2
|
а
|
Подтверждающий банк (указать наименование компании и адрес)
|
|
б
|
Банк-эмитент (указать наименование компании и адрес)
|
|
в
|
Экспортер
(указать наименование компании и адрес)
|
|
г
|
Покупатель
(указать наименование компании и адрес)
|
|
д
|
Гарант
(указать наименование компании и адрес)
|
|
е
|
Другие участники (указать наименование компании и адрес)
|
|
2. Экспортный контракт3
|
а
|
Предмет Экспортного контракта
|
|
б
|
Тип Экспортного контракта
(поставка товара, «под ключ», иное указать)
|
|
в
|
Стоимость Экспортного контракта
(с указанием валюты контракта)
|
|
г
|
Составляющие стоимости Экспортного контракта
|
Описание
|
Валюта
|
Сумма
|
Доля от общей стоимости
|
1. Часть стоимости Экспортного контракта, относящаяся к российской составляющей
|
|
|
|
|
2. Часть стоимости Экспортного контракта, относящаяся к составляющим из других стран (не Российской Федерации)
|
|
|
|
|
3. Расходы Экспортера по исполнению Экспортного контракта в стране Контрагента
|
|
|
|
|
д
|
Дата подписания Экспортного контракта
|
|
е
|
Дата вступления в силу Экспортного контракта
|
|
ж
|
Способ заключения Экспортного контракта
(например, торги, конкурсы, аукционы, переговоры, тендеры)
|
|
з
|
Условия поставки
(с указанием редакции ИНКОТЕРМС)
|
|
л
|
Условия оплаты по Экспортному контракту
(пример способа оплаты: авансовый платеж, оплата против документов, рассрочка/отсрочка платежа, иное)
|
Способ оплаты
|
Сумма
|
Сроки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
м
|
Этапы реализации
Экспортного контракта:
(пример наименования этапа: исследование и проектирование – отгрузка – выполнение работ – сборка/монтаж – эксплуатационные испытания – промежуточная приемка – окончательная приемка - гарантийные обязательства, иное)
|
Наименование
|
Дата начала
|
Дата завершения
|
Срок реализации (в месяцах)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Документарный аккредитив
|
а
|
Идентификационный номер
|
|
б
|
Форма Документарного аккредитива (документарный, безотзывный, подтвержденный, гарантированный и т.д.)
|
|
в
|
Дата открытия, и срок действия
|
|
г
|
Даты изменений (если применимо)
|
|
д
|
Дата подтверждения
|
|
е
|
Применение Унифицированных обычаев и правил (практика) по документарному аккредитиву, разработанные Международной торговой палатой (МТП)
|
редакция от: _______________________________________
|
ж
|
Условия и дополнительные условия
|
|
з
|
Сумма Документарного аккредитива, валюта
|
|
и
|
Обязательство (платеж по надлежащему представлению, платеж с рассрочкой, акцепт или негоциация)
|
|
к
|
Срок исполнения обязательств
|
|
4. Межбанковское кредитное соглашение (кредитный договор)
|
а
|
Кредит
|
Размер кредита
|
|
|
|
Валюта
|
|
|
|
Применимый валютный обменный курс, предусмотренный кредитным договором
|
|
б
|
Дата подписания кредитного договора
|
|
в
|
Дата вступления в силу кредитного договора
|
|
г
|
Наличие в кредитном договоре условия о том, что кредит предоставляется для выполнения обязательства по Документарному аккредитиву
|
да / нет
|
д
|
Процентная ставка по кредитному договору
|
|
е
|
График предоставления кредита
|
Просьба приложить к настоящему заявлению график
|
ж
|
Способ разрешения споров
|
Применимое законодательство
|
|
|
|
Место проведения международного арбитража (третейского суда)
|
|
|
|
Регламент арбитража (суда)
|
|
|
|
Применимая юрисдикция (подсудность), если суд общей юрисдикции
|
|
5. Гарантия и Обеспечение
|
а
|
Гарантия по кредиту
|
|
- Срок действия Гарантии
|
С
|
|
|
По
|
|
- Часть суммы кредита,
обеспеченная Гарантией4 (%)
|
|
- Тип Гарантии
(гарантийное письмо, иное)
|
|
- Вид Гарантии
(указать: безусловное, безотзывное, по первому требованию)
|
|
- Способ разрешения споров
|
Применимое законодательство
|
|
|
|
Место проведения международного арбитража (третейского суда)
|
|
|
|
Регламент арбитража (суда)
|
|
|
|
Применимая юрисдикция (подсудность), если суд общей юрисдикции
|
|
б
|
Обеспечение
(в том числе залог, поручительство, депозит)
|
да / нет
Если «да», указать:
|
Тип обеспечения
|
|
Условия реализации права на Обеспечение
|
|
Основные условия
|
|
6. Иная информация, предоставляемая Агентству Заявителем для оценки риска
|
а
|
Вознаграждение Подтверждающего банка (лиц, представляющих его интересы): комиссия, предусмотренная Документарным аккредитивом, Межбанковским кредитным соглашением
|
Тип
|
% или сумма
|
Банк-эмитент/ Экспортер
|
|
|
|
б
|
Получено ли Подтверждающим банком и (или) Подтверждающий банк планирует получить обеспечение в отношении части Возмещения, которая не будет застрахована Агентством в случае заключения договора страхования
Если «Да» (частично или полностью) предоставить информацию в таблице справа
|
Лицо, предоставляющее обеспечение
|
Тип обеспечения
|
Сумма
|
|
|
|
в
|
Другая информация
|
Предоставить любую дополнительную информацию, которая может повлиять на оценку риска: __________________________________________________
|
г
|
События, в отношении которых предоставляется страховое покрытие
|
- события, связанные только с предпринимательскими рисками;
- события, связанные только с политическими рисками;
- события, связанные с предпринимательскими и политическими рисками.
(для отдельных Банков-эмитентов (в том числе Государственных банков-эмитентов) могут быть застрахованы только события, связанные с политическими рисками)
|
д
|
Являются ли Банк-эмитент, Гарант и Подтверждающий банк аффилированными лицами
(аффилированными лицами в том числе являются физические и юридические лица, способные оказывать влияние на деятельность юридических и/или физических лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность)
|
да / нет
| |
