Дата заполнения: ____/____/________ г.
Цель предоставления:
|
Открытие счета депо
|
Изменение реквизитов счета депо
|
|
|
Номер счета депо
|
|
Депонент
|
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
(при наличии)
|
|
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
Гражданство
|
|
ИНН
(при наличии)
|
|
Вид документа, удостоверяющего личность
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
Кем выдан документ
|
|
Код подразделения
|
|
Дата выдачи
|
|
Действителен до
|
|
Данные миграционной карты
номер карты иностранного гражданина, лица без гражданства
|
Номер
|
Дата начала срока пребывания
|
|
Дата окончания срока пребывания
|
|
Вид документа, подтверждающего право на пребывание (проживание) иностранного гражданина/лица без гражданства в РФ
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата начала срока действия права пребывания (проживания)
|
|
Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
|
|
Адрес регистрации
|
|
Адрес фактического места жительства
|
|
Телефон
|
|
Факс
|
|
E-mail
|
|
Сведения о государственной регистрации физического лица - ИП
|
Государственный регистрационный номер
(ОГРНИП)
|
|
Дата регистрации
|
|
Наименование регистрирующего органа
|
|
КПП
|
|
ОКПО
|
|
ОКВЭД
|
|
ОКАТО
|
|
Место нахождения
|
|
Фактический адрес (если не совпадает с указанным выше)
|
|
Адрес для предоставления корреспонденции
|
|
Телефон
|
|
Факс
|
|
E-mail
|
|
Банковские реквизиты для перечисления доходов по ценным бумагам
|
Банк
БИК/SWIFT
|
Валюта счета
|
Номер счета
|
Корреспондентский счет
|
Получатель платежа
ИНН получателя платежа
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Способ обмена документами
|
В офисе депозитария
|
Заказное письмо
|
ЭДО ____________________________________ № соглашения/договора_________________ от ______________
|
Принадлежность публичному должностному лицу
|
Является ли физическое лицо должностным лицом публичных международных организаций, лицом, замещающим (занимающим) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации (подчеркнуть нужное, если отмечено «ДА»)
|
Да
Нет
|
Принадлежность к иностранному публичному должностному лицу
|
Является ли физическое лицо иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ), супругом или близким родственником ИПДЛ: родителем/ сыном/ дочерью/ дедушкой/ бабушкой/ внуком/ братом или сестрой (полнородным или неполнородным)/ усыновителем или усыновленным (подчеркнуть нужное, если отмечено «Да»)
|
Да
Нет
|
Согласие на обработку персональных данных
|
Настоящим, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие ООО «Спецдепозитарий Сбербанка» (место нахождения: 119334, Москва, ул. Вавилова, д.3) на обработку указанных в настоящей анкете моих персональных данных в целях оказания депозитарных услуг Депоненту.
Действия с персональными данными включают в себя: сбор, запись, систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, хранение всех предоставленных мной персональных данных, с использованием средств автоматизации и/или без использования таких средств. Обработка персональных данных осуществляется с применением следующих способов, но не ограничиваясь ими: хранение, запись на электронные носители и их хранение, составление перечней, маркировка.
Согласие действует на период: до истечения пяти лет после закрытия счета депо.
Согласие может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления.
Подпись Депонента:___________________________ ФИО
|
Депонент
|
ФИО
|
|
Подпись
|
|
Заполняется сотрудниками ООО «Спецдепозитарий Сбербанка»
|
Входящий номер
|
|
Дата входящего
|
|
Исполнитель
|
|
Дата операции
|
____/____/________ г.
|
Номер счета депо
|
|
Форма А-03
АНКЕТА РАСПОРЯДИТЕЛЯ СЧЕТА ДЕПО
|
Дата заполнения: ____/____/________ г.
Цель предоставления:
|
назначение распорядителя
|
изменение реквизитов распорядителя
|
Номер счета депо
|
|
|
| |
