Приложение 2
к Правилам страхования имущества от огня и других опасностей
ЗАЯВЛЕНИЕ
о страховании имущества от огня и других опасностей
Страхователь предлагает ООО «Страховая компания «БАСТИОН-ЛАЙН» (далее – «Страховщик») на основании данного Заявления заключить договор страхования имущества от огня и других опасностей в соответствии с Правилами страхования имущества от огня и других опасностей от 05.12.2013 г.
ИНФОРМАЦИЯ О СТРАХОВАТЕЛЕ
|
Организационно-правовая форма и полное наименование
|
|
Должность и Ф.И.О. руководителя
|
|
На основании чего действует
|
устава доверенности № ____ от ___.___.___г. положения
|
Юридический адрес
|
|
Телефон, факс, E-mail
|
|
Адрес местонахождения
|
|
Телефон, факс, E-mail
|
|
ИНН/КПП
|
|
Расчетный счет, банк
|
|
Корреспондентский счет/ БИК
|
____________________ / _____________________
|
ОГРН
|
____от ____ (серия __ № ____), выданное ИФНС ______ г. ______
|
Вид деятельности
|
|
ИНФОРМАЦИЯ О ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕ
|
Организационно-правовая форма и полное наименование
|
|
Юридический адрес
|
|
УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ
|
Срок страхования
|
|
Наличие франшизы по каждому страховому случаю
|
условная, ___% от страховой суммы / _________ рублей
безусловная, ___% от страховой суммы / _________ рублей
|
Страховые риски
|
повреждение или уничтожение (утрата) имущества в результате следующих страховых случаев:
|
1
|
Пожар
|
да нет
|
2
|
Залив
|
да нет
|
3
|
Повреждение
|
да нет
|
4
|
Противоправные действия третьих лиц
|
да нет
|
5
|
Поломка машин и оборудования
|
да нет
|
ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОБЪЕКТАХ СТРАХОВАНИЯ
|
Объект страхования
|
Страховая стоимость, руб.
|
Страховая сумма, руб.
|
1
|
Здания, сооружения (без отделки)
|
|
|
2
|
Отделка зданий, помещений*
|
|
|
3
|
Инженерное и производственно-технологическое оборудование, предметы интерьера, мебель, обстановка
|
|
|
4
|
Товарно-материальные ценности (товары, сырье, материалы), инвентарь, технологическая оснастка
|
|
|
5
|
Оконные стекла, витрины, витражи, зеркала
|
|
|
6
|
Иное имущество
|
|
|
ИТОГО:
|
|
|
Адрес местонахождения имущества, этаж (кабинет/ № комнаты)
|
|
Принадлежность имущества
|
в собственности арендованное _______________
|
Документ, подтверждающий принадлежность имущества
|
|
Размещение товарных запасов
|
на полу на стеллажах в контейнерах на поддонах __________
|
Застраховано ли имущество в другой страховой компании
|
нет да (указать страховую компанию, риски и страховую сумму) ________ _______________________________________________________________________________
|
ХАРАКТЕРИСТИКА МЕСТА СТРАХОВАНИЯ
|
Принадлежность здания (помещения)
|
в собственности арендованное
|
Расположение здания
|
отдельно стоящее примыкающее часть здания
|
Год постройки здания/ Год последнего капитального (планового) ремонта
|
|
Площадь занимаемого помещения, м2
|
|
Кол-во этажей в здании, помещений
|
|
Функциональное назначение здания, сооружения, помещения
|
жилое производственное торговое складское административное
|
Деятельность, осуществляемая в чужих прилегающих помещениях
|
|
Материалы строительных конструкций здания
|
Стены
|
бетон кирпич металл дерево ________
|
Перекрытия
|
бетон металл дерево ________
|
Перегородки
|
бетон кирпич металл дерево __________
|
Кровля
|
черепица шифер мяг/кровля металл
|
Наличие и состояние инженерных коммуникаций
|
Водопровод
|
удовлетворительное неудовлетворительное нет
|
Отопление
|
удовлетворительное неудовлетворительное нет
|
Канализация
|
удовлетворительное неудовлетворительное нет
|
Газопровод
|
удовлетворительное неудовлетворительное нет
|
Эл-проводка
|
удовлетворительное неудовлетворительное нет
|
Строительные, ремонтные работы в здании
|
проводятся не проводятся
|
СИСТЕМА ПРОТИВОПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
|
Подъезд к зданию пожарных машин
|
легкодоступен труднодоступен
|
Наличие исправной автоматической пожарной сигнализации
|
нет система кнопочного оповещения
автоматическая
|
Типы детекторов, использующихся в системе автоматической сигнализации
|
термодетекторы детекторы пламени детекторы дыма
детекторы газа другие __________________________
|
Наличие исправной автоматической системы пожаротушения
|
да нет
|
Наличие первичных средств пожаротушения
|
нет огнетушители ___ гидранты ___ _____________________
|
Наличие взрывоопасных и легковоспламеняющихся веществ, места их хранения
|
нет да ______________
|
СИСТЕМА ОХРАННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
|
Вход в здание (помещение)
|
свободный пропускной режим
|
Режим работы предприятия
|
круглосуточно ___________________
|
Наличие исправной охранной сигнализации
|
нет тревожная кнопка ревун автомат. с выводом на пульт МВД
автомат. с выводом на пульт вневедомственной охраны
автомат. с выводом на пульт внутренней охраны
автомат. с выводом на пульт частного охранного предприятия (ЧОП)
(указать наименование ЧОП _____________________________________________________)
|
Наличие исправной системы видеонаблюдения
|
да нет
|
Охрана объекта осуществляется
|
ЧОП (наименование) _________________
вневедомственная охрана собственная охрана сторож нет
|
Наличие и режим работы физической охраны, количество чел. в смену
|
нет круглосуточно с ____ часов до ____ часов
_________ человек
|
Вооружение охраны
|
нет газовое огнестрельное спецсредства
|
Материальная ответственность охраны
|
да нет частично
|
Ограждение территории, его описание
|
нет да ______________________________________ (указать тип ограждения)
|
Входные двери (ворота, решётки) металлические, либо укреплены
|
да нет стеклопакет тройной
|
Окна первого (цокольного) этажа оснащены решетками (рольставнями)
|
да нет
|
ПРОЧИЕ СВЕДЕНИЯ
|
Наличие убытков за последние 3 года (какие)
|
нет да ____________________
|
Страховая история
|
|
Наличие прочих обстоятельств, известных Страхователю на момент подписания настоящего Заявления, которые могут привести к наступлению страхового случая (какие)
|
нет да.
|
Приложения к заявлению
|
учредительные документы свидетельство о гос. регистрации перечни имущества договоры купли–продажи счета-фактуры документы, подтверждающие стоимость независимая оценка сведения об оборудовании
| |
