А. С. Синицын условия выпуска и использования

Акционерный Коммерческий Банк

«БАНК НА КРАСНЫХ ВОРОТАХ»

(закрытое акционерное общество)
ДОВЕРЕННОСТЬ

г. Москва «_____»___________ 20___ г.


Я, __________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество клиента полностью)
Паспортные данные ________ N ___________ выдан от___________________

(серия)

____________________________________________________________________,

проживающий по адресу:_____________________________________________

____________________________________________________________________
доверяю в течение 1 (Один) года распоряжаться моим счетом: вносить

денежные средства, получать выписки по счету, получать банковские карты
N ______________________________ в АКБ «БНКВ» (ЗАО)
_____________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество кому доверяют полностью)

Паспортные данные ________ N ___________ выдан от___________________

(серия)

____________________________________________________________________,

проживающий по адресу:_____________________________________________

____________________________________________________________________
подпись руки которого(ой) ____________________________ подтверждаю

(Подпись кому доверяют)
Подпись ____________________

(Кто доверяет)
Доверенность удостоверена в АКБ «БНКВ» (ЗАО)
___________________________ __________________ ________________

должность подпись ФИО

Приложение №6

к «Условиям выпуска и использования международных банковских карт АКБ «БНКВ» (ЗАО)»

Банк:	АКБ «БНКВ» (ЗАО)	Город:	Москва	Отделение:
Bank:	RED GATES	City:	Moscow	Branch:
Адрес:	Россия, 105005, г. Москва, ул. Бауманская, д. 58/25, стр. 1

Держатель карты:
Cardholder
Адрес:
Address
Рабочий телефон №:			Домашнийтелефон №:
Officetelephone №			HomeTelephone №
Название Карты:
CardName:
Карта №:			Расчетный (карточный) счет №
Card №			Accоunt number

Заявление о несогласии с транзакцией.

Сardholderdisputeform.

Фирма ____________________________________________________________, владелец указанного выше расчетного (карточного) счета, обнаружила в выписке по счету (прилагается к заявлению) транзакции с использованием вышеуказанной карты, с которыми не согласна. Фирмазаявляетследующее (отметитьнужное):

I have noticed on my billing statement(s) attached those transactions that are not authorized by me and are fraudulent. I declare the following:

	Ни держатель карты, ни кто-либо, уполномоченный Фирмой, ни кто-либо, известный Фирме, не участвовал в совершении транзакции, не получал и не ожидает получения какого-либо товара или услуги в результате этой транзакции (этих транзакций).
	I have neither authorized nor participated nor expect to receive any benefit or value as a result of this transaction (s).
	Карта была утеряна/украдена. Дата: “ ____ “ ______________ 200__ г. Место:______________________________________________________________________________________
	My card was lost/stolen Date Location
	Карта была у ее держателя во время совершения этой транзакции и он не передавал ее в третьи руки.
	My card was in my possession and I did not give the card to a third party at the time of fraudulent use.
	Карта еще не была получена держателем во время совершения этой транзакции.
	My card was never received.
	Сумма торгового чека была изменена с ______________________ на _____________________________
	The amount of the sales slip was altered from _________ to _________
	Несмотря на то, что держатель карты заказал номер в отеле, он отказался от заказа.
	Although I made the reservation with the hotel, I cancelled it.
	Держатель карты участвовал в одной транзакции на сумму ______________ на данном Предприятии сервиса/торговли “ ____” ________________200__ г., однако, он не участвовал в другой транзакции (других транзакциях).
	I did participate in one transaction for _____________ at the same merchant listed above, howerer, I did not participate in the other transaction (s).
	Держатель карты все еще не получил товара (услуги).
	I have not received the merchandise (service) up to now.
	У Фирмы есть причины полагать, что следующие лица имели доступ к карте, знали номер этой карты, ПИН без нашего на то разрешения (Напишите на обороте Заявления имена, адреса, телефоны)
	I have reasons to believe that the following individual(s) had access to my card, knew my account number, knew my PIN without my authorization. See on the back side.
	Другое.
	Other

Список транзакций, с которыми Фирма не согласна.

A list of disputable transaction(s).

№	ДататранзакцииTransaction Date	Название Предприятия торговли/сервиса MerchantName	Сумматранзакции TransactionAmount
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

Лица, возможно имевшие доступ к карте:

Individuals that might had access to my card

№	Ф.И.О. Full Name	Домашний адрес Home Address	Телефон Telephone
1
2
3
4

Имя держателя карты (как напечатано на карте):
Primary cardholder name
Подпись держателя карты (как на карте):
Signature of primary cardholder as set on the card
Подпись Руководителя Фирмы:
Подпись Главного бухгалтера Фирмы:
Signature of card account holder
М.П.
Дата Заявления:	“ ______ “ ____________________ 20 ____ г.
Date of Declaration

Приложение №7

к «Условиям выпуска и использования международных банковских карт АКБ «БНКВ» (ЗАО)»
В АКБ «БНКВ» ЗАО

от______________________________

(Ф.И.О.)

_______________________________

(номер и серия паспорта)

_______________________________

(кем выдан)

_______________________________

(дата выдачи)


З А Я В Л Е Н И Е

о расторжении Договора /закрытии счета

Прошузакрыть мой Счет № _______________________________по международной
банковской карте ______________________ № _________________________________,

(тип карты)

а остаток денежных средств:

- выдать мне наличными через кассу Банка;
- перевести по реквизитам__________________________________________
________________________________________________________________;
- перевести на мой новый Счет;
- перевести на текущий счет, открытый на мое имя.

Плату за перевод денежных средств по тарифам АКБ «БНКВ» (ЗАО) списать с моего Счета.


Заявитель
____________________ ______________________ «______» ___________ 20___г.

(ФИО) (подпись)

Приложение №8

к «Условиям выпуска и использования международных банковских карт АКБ «БНКВ» (ЗАО)»

В АКБ «БНКВ» ЗАО

от______________________________

(Ф.И.О.)

_______________________________

(номер и серия паспорта)

_______________________________

(кем выдан)

_______________________________

(дата выдачи)