Блок- схема предоставления государственной услуги по приему документов и выдаче решения о предоставлении гражданам субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
Приложение 3
Образец заявления о предоставлении государственной услуги
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
паспорт серия____ № ___________ выдан ________________________________________ дата выдачи ___________, прошу предоставить мне субсидию на оплату жилья и коммунальных услуг на основании представленных сведений о моих (членов моей семьи) доходах.
Адрес местожительства: ул. ________________________________ дом ______ кв. ______
Вид жилья (комната, квартира и т.д.) ____________________________________________
Контактный телефон _________________________________________________________
Субсидию прошу перечислять на расчетный счет _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты расчетного счета: наименование кредитного учреждения, номер счета, иные сведения, необходимые для зачисления денежных средств на счет)
1. Недвижимое жилое имущество
|
Вид владения/распоряжения:
Адрес:
|
2. Доходы от сдачи в аренду (наем, поднаем) имущества заявителя и всех членов семьи
|
Основания и размер за предшествующие 6 месяцев:
|
3. Источники доходов заявителя и членов семьи (заработная плата, доход от предпринимательской деятельности, пенсия, пособие по безработице, детское пособие, алименты, выплаты и компенсации из государственных и муниципальных бюджетов, внебюджетных фондов, иное)
|
Виды, основания за предшествующие 6 месяцев:
|
4. Наследуемые или подаренные денежные средства
|
Основания и размер:
|
5. Прохождение в настоящее время обучения заявителя и/или членов семьи в образовательных учреждениях
|
Основания, способ оплаты (из средств государственных бюджетов или за счет обучаемого), сроки начала и окончания обучения), размер оплаченного из средств заявителя или членов его семьи:
|
Представленные мною документы и копии документов в количестве_______ шт., в том числе:
- о принадлежности к членам семьи_____ шт.
- об основании пользования жилым помещением_____ шт.
- о доходах членов семьи _____шт.
- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличие (отсутствие) задолженности по платежам_____ шт.
_ о льготах, мерах социальной поддержки и компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг ____шт.
- о регистрации по месту жительства____ шт.
- о гражданстве____ шт.
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является полной и точной. Мне известно, что представление неполных или недостоверных сведений является основанием для отказа в назначении субсидии.
На обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, согласен (согласна).
Результат государственной услуги выдать следующим способом:
посредством личного обращения в Отдел субсидий:
в форме электронного документа;
в форме документа на бумажном носителе;
почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении (только на бумажном носителе);
отправлением по электронной почте (в форме электронного документа и только в случаях прямо предусмотренных в действующих нормативных правовых актах);
посредством личного обращения в многофункциональный центр (только на бумажном носителе);
посредством направления через Единый портал государственных и муниципальных услуг (только в форме электронного документа);
посредством направления через Портал государственных и муниципальных услуг (только в форме электронного документа).
Подпись заявителя __________________ Дата ______________________
Сведения, необходимые для формирования межведомственного запроса
Сведения, необходимые для осуществления органом местного самоуправления межведомственного информационного взаимодействия (заполняется в случае не представления заявителем документов и информации, представляемых заявителем по собственной инициативе, так как данные документы и информация находится в распоряжении органов государственной власти или органов местного самоуправления, подведомственных органам государственной власти или органам местного самоуправления государственных и муниципальных учреждений)
Заполняются только позиции, необходимые для осуществления межведомственного информационного взаимодействия.
Ф.И.О., серия, номер, дата и кем выдан документ удостоверяющий личность заявителя или члена семьи заявителя:
1. ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Номер пенсионного удостоверения или номер индивидуального пенсионного дела заявителя или члена его семьи:
1. ______________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
3. _____________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
5. ______________________________________________________________
Дата и место рождения заявителя или члена его семьи:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. _____________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
5. ______________________________________________________________
Наименование федерального органа государственной власти, осуществляющего пенсионное обеспечение заявителя или члена его семьи, в том числе наименование территориального подразделения федерального органа государственной власти, осуществляющего ведение индивидуального пенсионного дела заявителя или члена его семьи (при наличии соответствующего пенсионного обеспечения)
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
5. ______________________________________________________________
Наименование учреждения, в котором член семьи заявителя отбывает наказание, с указанием ФИО члена семьи (при наличии непогашенной судимости):
1. _____________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. _____________________________________________________________
5. ______________________________________________________________
ИНН заявителя или члена его семьи, с указанием ФИО заявителя или члена семьи (указывается по инициативе заявителя, т.к. подлежит получению по каналам межведомственного информационного взаимодействия)
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. _____________________________________________________________
5. ______________________________________________________________
СНИЛС заявителя или члена его семьи, с указанием ФИО заявителя или члена семьи (указывается по инициативе заявителя, т.к. подлежит получению по каналам межведомственного информационного взаимодействия)
1. _____________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
3. _____________________________________________________________
4. _____________________________________________________________
5. _____________________________________________________________
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является полной и точной. Мне известно, что представление неполных или недостоверных сведений является основанием для отказа в назначении субсидии.
О предоставлении не полного комплекта документов, требующихся для предоставления государственной услуги и представляемых заявителем, так как сведения по ним отсутствуют в распоряжении органов, предоставляющих государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных органам государственной власти или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги, предупрежден
_____________ __________________________________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя, полностью) |
