Обеспечение защиты прав и закон
Скачать 1.01 Mb.
|
ЧАСТЬ III. ПРОЕКТ ДОГОВОРАПРОЕКТ ДОГОВОРА № __________________ добровольного медицинского страхования г. Москва дата ……………………………………….., именуемое в дальнейшем «Страховщик», имеющее лицензию № ………………. в лице …………………………., с одной стороны и Государственное унитарное предприятие города Москвы "Информационно-аналитический центр ЕИС "Жилище", именуемое в дальнейшем «Страхователь», в лице Директора г-на Каминского Дмитрия Георгиевича, действующего на основании Устава, с другой стороны, вместе и по отдельности именуемые «Стороны», заключили на основании Правил добровольного медицинского страхования граждан № ………….., (далее – «Правила страхования»), настоящий договор добровольного медицинского страхования (далее – «Договор») о нижеследующем. 1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА 1.1. Страховщик обязуется за обусловленную Договором плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в Договоре события (страхового случая) произвести оплату медицинских и иных услуг, оказанных застрахованным по настоящему Договору лицам (далее – «Застрахованные лица» или «Застрахованные»), медицинскому учреждению, где Застрахованное лицо получило медицинские и иные услуги в пределах оговоренной Договором суммы (страховой суммы). 1.2. Объектом страхования является страховой риск, связанный с затратами Застрахованных на оказание медицинских и иных связанных с оказанием последних услуг, предусмотренных настоящим Договором (далее – «медицинская помощь» или «медицинские и иные услуги»), при возникновении страхового случая в соответствии с условиями Договора, Программой добровольного медицинского страхования (далее – «Программа страхования» (Приложение № 1 к Договору) и Правилами страхования, которые являются неотъемлемой частью Договора. 1.3. Страховым случаем является обращение Застрахованного лица в течение периода страхования в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования при таком состоянии здоровья, которое требует получения медицинских или иных услуг, предусмотренных договором страхования и программой страхования, и повлекшее возникновение обязательств Страховщика произвести оплату данных медицинских и иных услуг, оказанных Застрахованному. 1.4. Общая численность Застрахованных лиц на дату заключения Договора составляет 14 (Четырнадцать) человек. Перечень Застрахованных лиц на дату заключения Договора указан в Приложении № 2 к Договору.___________________________________________________________________ 2. СТРАХОВАЯ СУММА, СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ И ПОРЯДОК ЕЕ ВНЕСЕНИЯ 2.1. Под страховой суммой по Договору понимается предельный размер страховых выплат по Договору. 2.2.Страховая сумма и страховая премия устанавливаются в отношении каждого Застрахованного лица и указаны в таблице п. 2.3. Договора. 2.3. Таблица:
2.4. Общая страховая премия по Договору составляет ……………., в том числе НДС. 2.5. Общая страховая премия уплачивается Страхователем в рублях, безналичным платежом на расчетный счет Страховщика. 2.6. Датой оплаты страховой премии является дата поступления страховой премии на расчетный счет Страховщика. 2.7. Страховая премия уплачивается Страхователем единовременно в срок до …………………. 2.8. При увеличении в течение срока действия настоящего Договора численности Застрахованных дополнительный страховой взнос по серии страхового медицинского полиса, включающей амбулаторно-поликлиническую, стоматологическую помощь за каждое вновь принимаемое на страхование Застрахованное лицо уплачивается Страхователем пропорционально оставшемуся периоду страхования. 2.9. Страховщик вправе по согласованию со Страхователем изменить размер страховой премии. Страховая премия будет пересматриваться сторонами в случае, если количество Застрахованных лиц составит 80% и менее процентов от общей численности Застрахованных лиц на момент заключения Договора. При этом при перерасчете премии сторонами будут применяться следующие повышающие коэффициенты:
3. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 3.1. СТРАХОВЩИК обязан: 3.1.1. Организовать оказание медицинских и иных услуг Застрахованным лицам в соответствии с Программой страхования и условиями Договора. 3.1.2. В срок не позднее 10 (Десяти) рабочих дней с даты поступления страховой премии в полном объеме на расчетный счет Страховщика, при условии своевременного оформления и направления списков Застрахованных лиц Страхователем в соответствии с п. 3.3.2. Договора, обеспечить прикрепление Застрахованных лиц к медицинским учреждениям, выдать каждому Застрахованному лицу страховой медицинский полис добровольного медицинского страхования установленной формы и пропуска в медицинские учреждения (если таковые предусмотрены медицинскими учреждениями), либо пластиковую карту, установленного Приложением №4 образца, либо передать указанные документы Страхователю для последующего вручения их Застрахованным лицам. 3.1.3. Контролировать объем, сроки и качество предоставляемой Застрахованным лицам медицинской помощи. 3.1.4. При установлении факта «ложного» вызова врача выездной службы или скорой медицинской помощи (далее по тексту – «СМП») по сообщению врача выездной службы/бригады СМП уведомлять Страхователя/Застрахованного о необходимости оплаты вызова СМП по факту не страхового случая непосредственно в медицинское учреждение или бригаде СМП в соответствии с прейскурантом данного медицинского учреждения. «Ложным вызовом СМП» в целях Договора признаются следующие случаи: - выезд бригады СМП к Застрахованному лицу, находящемуся в состоянии опьянения (алкогольное, токсическое, наркотического) или похмельном состоянии; - выезд бригады СМП по вызову Застрахованного лица с целью оказания помощи лицу, не являющемуся Застрахованным; - выезд бригады СМП к Застрахованному лицу, отсутствующему по адресу вызова бригады СМП; - выезд бригады СМП по вызову Застрахованного лица с целью оказания помощи при заболевании, не предусмотренном Программой страхования, если Застрахованный при вызове СМП скрыл факт наличия непредусмотренного Программой страхования заболевания; Бремя доказывания ложности вызова лежит на Страховщике. 3.2. СТРАХОВЩИК имеет право: 3.2.1. При выявлении у Застрахованного лица заболевания или состояния, указанного в пункте 3.2.1.1. Договора, снять со страхования Застрахованное лицо с даты выявления заболевания или состояния вследствие прекращения Договора в отношении указанного лица. При этом Страховщик возвращает Страхователю страховую премию за не истекший оплаченный период страхования данного Застрахованного лица. При выявлении у Застрахованного лица заболевания или состояния, указанного в пункте 3.2.1.2. Договора по согласованию со Страхователем либо снять со страхования Застрахованное лицо с даты выявления заболевания или состояния (прекратить Договор в отношении указанного лица), либо организовывать дальнейшее медицинское обслуживание Застрахованного только по обращениям, не связанным с указанным заболеванием или состоянием. 3.2.1.1. Перечень заболеваний и состояний Застрахованного лица, при выявлении которых Страховщик имеет право снять со страхования данного Застрахованного(прекратить Договор в отношении указанного лица): туберкулез; психические заболевания, органические психические расстройства, расстройства поведения, невротические расстройства; сифилис, особо опасные «карантинные» инфекции, включая «атипичную пневмонию» SARS; онкологические заболевания, заболевания крови опухолевой природы, все опухоли центральной нервной системы; профессиональные заболевания, острая и хроническая лучевая болезнь и их осложнения, любые заболевания лиц, имеющих инвалидность I и II групп; ВИЧ-инфекции; подтвержденные иммунодефицитные состояния; демиелинизирующие болезни, эпилепсия и другие судорожные синдромы, церебральный паралич, системные заболевания, все недифференцированные коллагенозы; врожденная и наследственная патология (включая хромосомные нарушения, последствия родовых травм); алкоголизм, токсикомания, наркомания; дисциркуляторная энцефалопатия, нейросенсорная тугоухость, хронические заболевания крови. 3.2.1.2. Перечень заболеваний и состояний, при выявлении которых у Застрахованного лица Страховщик имеет право по согласованию со Страхователем либо снять со страхования Застрахованное лицо (прекратить Договор в отношении указанного лица), либо в дальнейшем обслуживать Застрахованное лицо только по обращениям, не связанным с выявленным заболеванием, состоянием (на лечебных базах указанных Страховщиком): сахарный диабет (I и II типа); венерические заболеваний (кроме сифилиса); хронические вирусные заболевания, хронические гепатиты, циррозы печени; хронические кожные заболевания; заболевания органов и тканей, требующие их трансплантации и пластики, протезирования, в том числе эндопротезирования, имплантации, реконструктивных операций всех видов, включая устранение последствий травм; заболевания нервной системы, требующие нейрохирургических вмешательств; ортопедические заболевания; сердечно - сосудистые заболевания, требующие хирургического лечения (за исключением ангиопластики со стентированием коронарных артерий для сотрудников Страхователя в стационарах, выбранных Страховщиком); генерализованный (распространенный) атеросклероз; хроническая почечная и печеночная недостаточность. 3.2.1.3. Не является страховым случаем обращение Застрахованного лица в медицинские учреждения за получением медицинских и иных услуг для лечения следующих заболеваний и состояний: урогенитальные инфекции, передающиеся половым путем, беременность (исключая случаи патологии беременности на сроке до 8 (Восьми) недель), родовспоможение, послеродовые осложнения, бесплодие, импотенция, ортопедические заболевания, требующие хирургического лечения; 3.2.2. Не признавать страховым случаем и не выплачивать страховое возмещение, если: - Застрахованным лицом получены медицинские и иные услуги, которые не предусмотрены Договором (Программой страхования); - Застрахованным лицом получены медицинские и иные услуги в медицинских учреждениях, не предусмотренных Договором (Программой страхования), за исключением случаев, предварительно согласованных со Страховщиком; - лицо, получившее медицинские и иные услуги на дату их получения не является Застрахованным. 3.2.3. Страховщик имеет право проверять достоверность данных (сведений), сообщаемых ему Страхователем (Застрахованным). Если в течение срока действия Договора Страхователь (Застрахованный) сообщит Страховщику о значительных изменениях в обстоятельствах, заявленных Страховщику при заключении Договора и влияющих на увеличение степени риска, Страховщик имеет право потребовать уплаты дополнительной страховой премии (страхового взноса), соразмерно увеличению степени риска. 3.2.4. В целях осуществления перестрахования настоящего Договора (рисков выплат по настоящему Договору) передавать третьим лицам информацию о заключении и исполнении настоящего Договора, в том числе информацию о Страхователе, Застрахованных лицах, страховых случаях, страховой сумме и прочее. 3.2.5. Реализовывать иные права, предусмотренные Договором и Правилами страхования. 3.3. СТРАХОВАТЕЛЬ обязан: 3.3.1. Уплатить страховую премию в размере, в порядке и сроки, предусмотренные Договором. 3.3.2. Не позднее даты уплаты страховой премии передать Страховщику списки Застрахованных лиц по форме согласно Приложению № 2 к Договору. В случае нарушения сроков и/или формы подачи списков Застрахованных лиц исполнение Страховщиком обязанностей, указанных в п.3.1.2. Договора, откладывается соразмерно периоду просрочки. 3.3.3. Информировать Страховщика об отказах в предоставлении Застрахованным лицам медицинских и иных услуг в объеме, предусмотренном Договором (Программой страхования). 3.3.4. Проинформировать Застрахованных лиц об их обязанности: 3.3.4.1. Для получения пропуска в медицинское учреждение предъявить при первом обращении за медицинскими и иными услугами страховой медицинский полис или пластиковую карту и документы, удостоверяющие личность; 3.3.4.2. Соблюдать предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления медицинских и иных услуг, и распорядок, установленный медицинским учреждением; 3.3.4.3. Заботиться о сохранности пропуска в медицинское учреждение и страхового медицинского полиса, пластиковой карты не передавать их другим лицам с целью получения ими медицинских и иных услуг; 3.3.4.4. Незамедлительно сообщать Страхователю об изменении своей фамилии, паспортных данных, контактного телефона, адреса фактического места жительства; 3.3.4.5. Заблаговременно, не менее чем за 4 (Четыре) часа до начала визита к врачу или не более чем через 2 (Два) часа после вызова врача на дом, сообщить Страховщику об отмене запланированного визита к врачу или сделанного вызова врача на дом по телефону круглосуточной службы медицинского пульта Страховщика , с автоматической фиксацией Страховщиком времени поступления телефонного сообщения путем аудиозаписи, с одновременной отметкой Страховщиком факта телефонного звонка Застрахованного лица в электронной базе Страховщика. 3.3.4.6. При установлении врачом выездной службы или бригадой СМП «ложного вызова», самостоятельно оплатить вызов врача/бригады СМП непосредственно медицинскому учреждению или врачу/бригаде СМП по прейскуранту данного медицинского учреждения. 3.3.4.7. Для получения медицинских услуг, в части хирургического лечения ишемической болезни сердца – коронарная ангиопластика со стентированием, консервативное лечение трофических нарушений нижних конечностей, а так же проведение коронароангиографии и вентрикулографии, оказание которых согласно Программе страхования (раздел «Стационарная помощь») предусмотрено исключительно для сотрудников Страхователя, Застрахованные лица предоставляют по письменному требованию Страховщика справку службы кадрового учета (или иной уполномоченной службы) Страхователя в подтверждение наличия действующего трудового или гражданско-правового договора, заключенного между Страхователем и Застрахованным лицом. 3.3.4.8. Сообщать Страховщику в письменном виде от своего лица о случаях не предоставления, неполного или некачественного предоставления медицинских и иных услуг, лекарственных средств. 3.3.4.9. При утрате страхового медицинского полиса, пластиковой карты или пропуска в медицинское учреждение незамедлительно известить об этом, Страховщика и медицинское учреждение. Утраченные документы признаются недействительными и не могут являться основанием для получения медицинских и иных услуг в соответствии с Договором. Взамен утраченных документов Застрахованному лицу выдаются их дубликаты в течение 5 (Пять) рабочих дней с момента уведомления Страховщика об утере. 3.3.5. В случае нарушения Застрахованными лицами положений пункта 3.3.4.6. Договора организовывать своевременную оплату счетов лечебно-профилактических учреждений, связанных с ложными вызовами, в соответствии с прейскурантами медицинского учреждения в течение 7 (Семь) банковских дней с даты предъявления Страховщиком обоснованного письменного требования об оплате. Датой исполнения обязательства считается дата поступления денежных средств на расчетный счет или в кассу медицинского учреждения. При этом ответственным за надлежащее исполнение указанного обязательства остается Страхователь. 3.3.6. В срок не позднее 3 (Трех) календарных дней после получения от Страховщика страховой документации, перечисленной в п.3.1.2. Договора, передать ее Застрахованным лицам, а также вернуть пластиковую карту или экземпляр страхового медицинского полиса добровольного медицинского страхования Страховщика, последнему в течение 3 (Трех) рабочих дней с момента подписания его Застрахованным лицом. 3.3.7. Получать от каждого Застрахованного лица согласие на получение последним сведений, составляющих врачебную тайну, по форме, установленной в Приложении №3 к настоящему Договору. 3.3.8. Исполнять иные обязанности, предусмотренные Договором и Правилами страхования. 3.4. СТРАХОВАТЕЛЬ имеет право: 3.4.1. По согласованию со Страховщиком вносить изменения в Программу страхования, изменять размер страховой суммы изменять количество Застрахованных лиц путем оформления Дополнительного соглашения к Договору. При этом внесение изменений в Программу страхования ограничивается следующим образом: 1) в отношении каждого из Застрахованных лиц внесение изменений в Программу страхования возможно 1 (Один) раз в течение срока действия Договора; 2) в случае замены Программы страхования Страховщик вправе запросить у Страхователя/Застрахованного лица дополнительную информацию, о состоянии здоровья Застрахованного лица; 3) в случае включения в Программу страхования стационарной помощи, право на экстренную госпитализацию возникает у Застрахованного лица не ранее чем через 14 (Четырнадцать) календарных дней с даты подписания соответствующего Дополнительного соглашения к Договору при условии своевременной оплаты страховой премии (первого страхового взноса), право на плановую госпитализацию возникает у Застрахованного лица не ранее чем через 45 (Сорок пять) календарных дней с даты подписания соответствующего Дополнительного соглашения к Договору при условии своевременной оплаты страховой премии (первого страхового взноса). 4) Страховщик в течение действия Договора не включает в Программу страхования плановую стационарную помощь, если таковая не была предусмотрена Программой страхования с начала периода страхования не менее чем для 30% Застрахованных лиц. 3.4.2. По согласованию со Страховщиком проводить одновременное заключение Договора в отношении одного Застрахованного лица и прекращение Договора в отношении другого Застрахованного в пределах одной и той же Программы страхования и установленной Договором численности в течение срока действия Договора с учетом следующих ограничений: Одновременное заключение Договора в отношении одного Застрахованного лица и прекращение Договора в отношении другого Застрахованного в пределах одной и той же Программы страхования при численности Застрахованных лиц от 11 (Одиннадцати) до 25 (Двадцати пяти) человек на дату заключения Договора осуществляется в течение срока действия Договора в количестве, не превышающем 15 (Пятнадцать) процентов от численности Застрахованных лиц на дату заключения Договора. 4. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА 4.1. Договор действует с «…» …….. 201.. г. до «……..» ……… 201… г. Окончание срока действия Договора не влечет прекращения финансовых обязательств Сторон в части взаиморасчетов по оплате страховых премий/взносов. 4.2. Период страхования в отношении каждого Застрахованного по настоящему Договору устанавливается с «01» января 2013г. по «31» декабря 2013г. при условии оплаты страховой премии (страхового взноса) в порядке и сроки, указанные в Договоре, если иное не установлено дополнительным соглашением к настоящему Договору или списком Застрахованных лиц. 4.3. В случае если страховая премия (страховой взнос) не будет оплачена в течение 10 (Десяти) календарных дней по истечении срока, установленного п. 2.7. Договора для оплаты страховой премии (страхового взноса), Страховщик имеет право досрочно расторгнуть Договор в одностороннем внесудебном порядке с предварительным письменным уведомлением Страхователя не менее чем за 10 (Десять) календарных дней до даты предполагаемого расторжения и потребовать возмещения убытков в размере страховой премии за неоплаченный период действия Договора и произведенных страховых выплат в медицинские учреждения за медицинские и иные услуги, оказанные Застрахованным лицам. При этом Договор считается расторгнутым с даты, указанной в данном уведомлении. 4.4. Если Застрахованное лицо обратилось за медицинскими и иными услугами в период страхования и на момент окончания срока действия Договора Застрахованный находится на амбулаторном либо на стационарном лечении, то оказание и оплата медицинских и иных услуг Страховщиком, связанных с данным обращением производится: 1.1-при экстренной госпитализации – до выписки из стационара, но не более 15 (Пятнадцати) календарных дней с даты окончания срока действия Договора; 1.2- в остальных случаях – до окончания периода страхования. 5. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ 5.1. Обработка персональных данных Застрахованных лиц, передаваемых Страховщику, в целях заключения и исполнения Договора осуществляется в соответствии с Федеральным законом РФ «О персональных данных». 5.2. Стороны берут на себя обязательства по соблюдению режима конфиденциальности в отношении информации, полученной при исполнении Договора, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ. Передача информации третьим лицам, или иное разглашение информации, признанной по Договору конфиденциальной, может осуществляться исключительно с письменного согласия другой Стороны (Застрахованных лиц). 5.3. Конфиденциальной по Договору признается информация: - о форме и содержании (в том числе программе страхования; сумме страховых взносов) Договора; - сведения о состоянии здоровья Застрахованных лиц, а также случаях их обращения за медицинскими и иными услугами; 5.4. Страховщик обязуется соблюдать режим конфиденциальности относительно информации о заболеваниях Застрахованного, полученной в ходе исполнения Договора от медицинских учреждений и обязуется не передавать указанную информацию без письменного согласия Застрахованного третьим лицам, в том числе Страхователю. 6. ПОРЯДОК ВЫПЛАТЫ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ 6.1. Выплаты страхового возмещения производятся Страховщиком только в связи с наступлением страховых случаев. 6.2. Страховщик производит выплату страхового возмещения путем перечисления денежных средств в медицинское учреждение в счет оплаты оказанных Застрахованным лицам медицинских и иных услуг. 6.3. Сумма выплат страхового возмещения по Договору за весь срок его действия не может превысить величину страховой суммы, указанной в пунктах 2.2.; 2.3. Договора, установленной в отношении каждого из Застрахованных лиц. |
Похожие:
 | Нормативное правовое и организационное обеспечение усиления системы защиты прав потребителей |  | Федеральный закон №152-фз «О персональных данных» для обеспечения защиты прав и свобод человека и гражданина при обработке его персональных... |
| ПМ. 01 Обеспечение реализации прав граждан в сфере пенсионного обеспечения и социальной защиты | | Целью настоящего Положения является обеспечение требований защиты прав граждан при обработке персональных данных, в том числе защиты... |
| Целью данного закона является обеспечение защиты прав и свобод человека и гражданина при обработке его персональных данных, в том... | | «Общество защиты прав потребителей о работе общественной приемной по вопросам защиты прав потребителей» |
| Целью настоящего Положения является обеспечение защиты прав и свобод человека и гражданина при обработке его персональных данных,... | | Институты внесудебной защиты прав и свобод человека и гражданина призваны дополнить существующие механизмы судебной защиты |
| Обеспечение реализации прав граждан в сфере пенсионного обеспечения и социальной защиты | | Обеспечение реализации прав граждан в сфере пенсионного обеспечения и социальной защиты |