Справочник врачей и средних медицинских работников, осуществляющих прием пациентов, актуализируется Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики и доводится в электронном виде до Территориального фонда омс чувашской Республики

Скачать 0.73 Mb.

Название	Справочник врачей и средних медицинских работников, осуществляющих прием пациентов, актуализируется Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики и доводится в электронном виде до Территориального фонда омс чувашской Республики
страница	4/5
Тип	Справочник

filling-form.ru > Договоры > Справочник

1 2 3 4 5

Объем средств финансирования амбулаторной медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования ____________________________

(наименование СМО)
на _________ месяц ______ г.
по ______________________________

(наименование МО)

Численность застрахованного прикрепленного населения на 1 число отчетного

месяца (чел.) __________
Тариф на одно застрахованное лицо (руб.) _________________
Сумма финансирования на численность прикрепленных

лиц по тарифу финансирования амбулаторной медицинской помощи

на месяц (руб.). _________________

Руководитель страховой медицинской

организации _____________________________________________________

(должность, подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер страховой медицинской

организации ________________________________

(подпись, расшифровка подписи)
Руководитель финансовой службы страховой медицинской

организации ________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Исполнитель (ФИО, телефон)
Дата _________________

Приложение 7

к условиям оплаты медицинской помощи
Пример реестра на бумажном носителе.
РЕЕСТР СЧЕТОВ

______________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)

за период с _______________________ по ___________________________

на оплату амбулаторной медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования, оказанной застрахованным лицам, в ___________________________________

(наименование страховой медицинской организации (филиала)

№ позиции реестра	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Дата рождения	Место рождения	Данные документа, удостоверяющего личность	Место жительства	Место регистрации	СНИЛС (при наличии)	№ полиса обязательного медицинского страхования	Вид оказанной медицинской помощи (код)	Диагноз в соответствии с МКБ-10	Дата начала и дата окончания лечения	Объемы оказанной медицинской помощи	Профиль оказанной медицинской помощи (код)	Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код)	Тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу	Стоимость оказанной медицинской помощи	Результат обращения за медицинской по мощью (код)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19
			Численность застрахованного прикрепленного населения на 1-е число отчетного месяца (чел.) ________________ Тариф на одно застрахованное лицо (руб.) _________________ Сумма финансирования на численность прикрепленных лиц по та рифу финансирования амбулаторной медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на месяц (руб.). _________________ Главный бухгалтер _____________________________
								(подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель ________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Дата _________________

Приложение 8

к условиям оплаты медицинской помощи
Расчет суммы к перечислению средств подушевого финансирования

_______________________________________________

^{(наименование}^СМО⁾

по МО _______________________________________________

^{(наименование МО)}

за _____________ месяц _____года
Численность застрахованного прикрепленного населения на 1 число отчетного

месяца (чел.) __________
Тариф на одно застрахованное лицо (руб.) _________________

Расчет:
Наименование показателя	№ строки	Всего, рублей
Сумма финансирования на численность прикрепленных лиц по тарифу финансирования амбулаторной медицинской помощи на месяц	1
Оплачены внешние медицинские услуги, оказанные МО-исполнителями, всего (Таблица 2)	2
Подлежит перечислению 3 = 1 - 2	3
Справочно:
Возмещены внешние медицинские услуги, оказанные населению, прикрепленному к другим МО-фондодержателям, всего	4
в том числе по следующим МО:
	4.1.
	4.2.
…	…

Таблица 2. Оплачены внешние медицинские услуги, оказанные МО–исполнителями*:

№ п/п	Наименование медицинской организации – исполнителя	Число пролеченных больных	Количество посещений	Количество обращений	Сумма, рублей
1	2	3	4	5	6

*Информационные файлы имеют формат XML с кодовой страницей Windows-1251, прилагаются в соответствие с приложением 1 к Регламенту взаимодействия участников ОМС «Электронный формат реестра пролеченных больных для взаиморасчетов медицинских организаций со страховыми медицинскими организациями и Территориальным фондом ОМС Чувашской Республики».

Руководитель страховой медицинской

организации ________________________________________

(должность, подпись, расшифровка подписи)

1 2 3 4 5

Похожие:

	Требования к оформлению документов для вступления и перечисления... Документы для вступления новых членов в оо «Профессиональная ассоциация средних медицинских работников Чувашской республики»		Заместитель Председателя Кабинета Министров Чувашской Республики... Министерством информационной политики и массовых коммуникаций Чувашской Республики
	Министр природных ресурсов и экологии Чувашской Республики Министерством экономического развития, промышленности и торговли Чувашской Республики		Министр юстиции и имущественных отношений Чувашской Республики Министерством экономического развития, промышленности и торговли Чувашской Республики
	Министр юстиции и имущественных отношений Чувашской Республики Министерством экономического развития, промышленности и торговли Чувашской Республики		Министр юстиции и имущественных отношений Чувашской Республики Министерством экономического развития, промышленности и торговли Чувашской Республики
	Заместитель Председателя Кабинета Министров Чувашской Республики... Министерством информационной политики и массовых коммуникаций Чувашской Республики		О совершенствовании ведомственного контроля качества медицинской помощи в Чувашской Республике «Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики» в целях совершенствования ведомственного контроля...
	Примерный образец внесения изменения в устав (управляющий совет) Конституцией Чувашской Республики, законами Чувашской Республики, актами Президента Чувашской Республики и Кабинета Министров Чувашской...		Чувашской Республики «Государственный исторический архив Чувашской Республики» Начальник отдела обеспечения сохранности, комплектования и учета архивных документов бу «Госистархив Чувашской Республики» Минкультуры...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru