Практические рекомендации по суточному мониторированию экг на оборудовании «Валента»
Скачать 74.91 Kb.
|
| Утехина Галина Анатольевна Руководитель медико-методического отдела ООО «Компания Нео» ЦМСЧ 122 г.Санкт-Петербург тел. (812) 558-92-56 Практические рекомендации по суточному мониторированию ЭКГ на оборудовании «Валента» Официальной датой рождения методики считается 1961 год, когда в журнале «Science» вышла статья N. Holter “New method for heart studies:continuous electrocardiography of active subjects over long periods is now practical”. С тех пор классы показаний к проведению данного исследования постоянно пополняются. Учитывая, что анализ суточной записи проводится автоматически существуют практические рекомендации для врачей и среднего медицинского персонала по подготовке пациента. Пациент должен быть морально готов к ношению в течении суток сложного дорогостоящего электронного прибора, соблюдать определенные правила: не разбирать, не повреждать, не мочить прибор, т.е. не мыться в приборе, за исключением специальных исследований в герметичной влагозащищенной сумочке. Некоторые медицинские учреждения подписывают специальное информированное согласие-договор между ними и пациентом о возможной материальной компенсации при умышленном повреждении прибора. Особенно должны быть внимательны родители, если прибор носит их ребенок, который со свойственым детям любопытством постарается изучить или даже разобрать его. Кожа пациента должна быть подготовлена, при наличии волос в точках наложения электродов, необходимо бритье. Кожа обрабатывается спиртом, детям грудного возраста накладываются электроды меньшего диаметра, после снятия электродов, лучше обработать кожу гипоаллергенным кремом. Незначительное смещение электродов не влияет на результат, иногда есть смысл сдвинуть электрод, обойдя волосистую часть тела, либо для увеличение амплитуды сигнала. Из применяемых электродов мы предпочитаем одноразовые электроды “Arbo” Kendall типа H99SG производства Германии. Иногда вокруг электрода делают, так называемую «петлю безопасности» для уменьшения натяжения проводов, если Вы привыкли так делать, пожалуйста, но в нашем отделе мы не делаем петли, чтобы не повредить провода кабеля отведений. Для улучшения качества записи мы, по рекомендации Г.В.Рябыкиной, устанавливаем электрод на ребро,а сумочку с прибор не разрешаем пациентам носить на поясе, только на груди, подвешивая ее на мягком тесемочном ремешке, который легко стирается. Записывая на мониторирование, просим придти на исследование в хлопчатобумажной футболке с вырезом или майке, на вырез которых дополнительно закрепляем клипсу сумочки. На ночь женщины могут закрепить ее на ночную рубашку. Чем меньше двигаются провода на теле пациента, тем лучше качество записи, чем меньше помех для программы обработки, тем лучше обработается сигнал и врач меньше времени проведет за анализом. В памятке пациента, которая вместе с дневником распечатывается после установки монитора системы «Валента», указаны рекомендации по двигательному режиму, правилам поведения, но тем не менее дополнительные инструкции не повредят, лучше напомнить пациенту о проведении позиционных проб и как правильно записать время, как важно указать название, время и дозировку принимаемых лекарственных препаратов. Очень важно правильно снимать монитор. В первую очередь вынимается аккумулятор из монитора, а уж затем снимаются электроды. Анализ суточной записи начинается с просмотра дневниковой записи и занесение в настройки времени ночного сна и утреннего подъема. Эти данные необходимы для расчета циркадного индекса. Можно заполнить и дневник, выбирая нужные пункты и затем на динамическом диапазоне распределения получим соответствующие символы. Желательно отметить пробу с физической нагрузкой. Знакомясь с программой, желательно открыть все закладки и обозначения, постараться все найти и понять, обратиться к инструкции по эксплуатации в случае неясности. Есть смысл сразу проверить, выделены ли эпизоды фибрилляции предсердий, если их выделение ложно, то лучше сразу «удалить все эпизоды в меню правой клавишей мыши». При этом произойдет пересчет и выделение наджелудочковых экстрасистол. Если наоборот есть фибрилляция, а программа ее не увидела, то необходимо отметить эпизод и «создать его». Выделение эпизода можно сделать любой продолжительности от нескольких кардиоциклов до всей записи. В этом случае все кардиоциклы будут «нормальными», но обозначены буквой F. Не помешает в этом случае и группировка всех нормальных по кластерам для дополнительного поиска желудочковых экстрасистол. Затем производится проверка уже выделенных программой нарушений ритма в закладке циклы и эпизоды. Удобнее всего начать с проверки интерполированных экстрасистол, т.к. туда чаще попадают помехи. Если действительно Вы обнаружили помехи, нажимаем на правую кнопку мыши, выбираем «выделить все» и удаляем (с помощью символа «крестик». Дальнейшая задача для упрощения и ускорения анализа заключается в собирании типовых кардиоциклов для поверки, переименования или удаления. Делается это с помощью группировки по кластерам или R-R интервалам. Последовательно проверяются наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы. Затем проверяем паузы и выпадения( блокады). Парные и групповые экстрасистолы находятся в разделе нарушения ритма. В процессе анализа подбирайте типовые картинки всех нарушений ритма для формирования заключения. Удобно иметь лист бумаги, куда можете записать некоторые заметки по ходу анализа, чтобы не забыть. В этой же закладке просматриваем паузы R-R и блокады. Длительность пауз устанавливаете в настройках. Далее в разделе нарушения ритма выделены эпизоды, т.е парные, групповые экстрасистолы (к ним относятся и пробежки). Для их просмотра в левом углу нажав на треугольник, вызываем нарушения ритма, где можно дополнительно их просмотреть и, по необходимости исправить. После анализа выделенных компьютером нарушений ритма в закладке «Обзор» вместо эпизодов включим ритмограмму и просмотрим всю запись в ускоренном режиме, ища пропущенные нарушения ритма, обращая внимание на вариабельность ритма в дневное и ночное время. Если вы анализируете запись с кардиостмулятором, то в этом случае Вы должны перед началом анализа внести буквенный код ЭКС в закладке Настройки и Параметры ЭКС. Затем необходимо войти в раздел Данные и сделать пересчет с учетом канала ЭКС, на котором нужно поставить галочку. Анализ работы ЭКС достаточно сложен, по статистике только 50% стимуляторов работает правильно, программирование их работы очень сложно, но только при суточном мониторировании можно оценить эффективность работы ЭКС. Ответственность очень велика. Пациент должен иметь документы с описанием и характеристиками ЭКС, но на это не всегда приходится рассчитывать. Анализ работы ЭКС описан в соответствующей литературе. Помните, что автоматический анализ во всех существующих программах имеет ошибки. Автоматически сложно отличить импульс ЭКС от кардиоцикла, или импульс не виден вообще( в биполярных системах). Главное- проверьте нет ли неэффективных стимулов или чрезмерной нефизиологической стимуляции вызвающей появление ЭКС зависимых нарушений ритма. Существующие значки могут помочь в удалении, переименовании или вставке кардиоцикла. Следующий этап- анализ ST. По литературным данным сравнение чувствительности и специфичности холтеровского мониторирования и нагрузочных проб находится в пределах: 67-94%-чувствительность нагрузочных проб, 44,2-81%- суточное мониторирование, специфичность 75-85%- нагрузочные пробы, 61-85%- суточное мониторирование.(Д.М. Аронов, В.П. Лупанов «Функциональные пробы в кардиологии», Москва 2003 г.) Проба с физической нагрузкой не может заменить велоэргометрию, эта проба не контролируется Вами, вряд ли пациент пойдет измерять высоту ступеней в доме, эскалатора в метро, в транспорте. Необходимо учитывать возраст, физические возможности, а иногда и честность пациента, поэтому мы не рассчитываем толерантность к нагрузке, ориентируясь на достижение субмаксимальной или максимальной ЧСС и наличия или отсутствия изменений ST-T в суточной записи. Критерием ишемии миокарда при суточном ЭКГ-мониторировании является депрессия сегмента ST (горизонтального или косонисходящего характера) на 1 мм и более, не менее 1 мин и времени между эпизодами тоже не менее 1 мин. (Правило 1Х1Х1). Важное значение имеет метод суточного мониторирования ЭКГ для выявления немой ишемии миокарда. Программа автоматического анализа выводит тренды ST по 3 каналам. Началом сегмента ST принято считать точку J. В норме это точка находится на изолинии или слегка приподнята. При суточном мониторировании чаще для анализа используют участок ЭКГ от точки J до точки i= J+0,08 сек или 0,06 сек. При анализе ЭКГ покоя точка J определяется легко, но при суточном мониторировании человек находится в условиях обычной жизнедеятельности, что вызывает «плавание» изолинии и другие помехи, поэтому производится усреднение. Кроме того, избыточная депрессия возникает при полных блокадах ножек пучка Гиса, выраженной гипертрофии левого желудочка, частых желудочковых экстрасистолах. Поэтому необходим просмотр участков ЭКГ со значительными отклонениями тренда от изолинии. Программа дает возможность отказаться от данных автоматического анализа и произвести корректировку в ручном режиме эпизодов элевации или депрессии сегмента ST. Анализ Q-T. В этом разделе мы тоже получаем усредненные данные, сложность автоматического распознавания связана с определение окончания Т волны. Поэтому при выявлении удлиненного Q-T нелишне провести ручное измерение нескольких кардиоциклов. Советуем измерить и интервал P-Q в дневные и ночные часы. Даже если и нет автоматического анализа Р, знать время А-В проведения иногда необходимо для коррекции терапии. После того, как проведена коррекция автоматического анализа рекомендуем в окне «Обзор) заменить эпизоды на ритмограмму и пройти, пролистывая всю запись выявляя все, что возможно пропущено программой. Вариабельность ритма. Анализ вариабельности ритма, к сожалению, редко кто проводит, мешает этому и незнание вопроса и то, что нет возможности иногда понять из дневника, чем пациент занимался в какой-то временной отрезок, например в дневнике есть запись просмотр телевизора(если есть), а ЧСС увеличивается, возможно шел эмоционально затрагиваемый фильм или интересующий футбольный матч. Можно попросить пациента провести активную ортостатическую или дыхательные пробы с точным указанием времени их проведения. Поэтому оценивая по дневной и ночной средним ЧСС, какой отдел ВНС может преобладать, просматривайте другие показатели вариабельности(SDNN, pRR50 и др.) волновой спектр. Можно построить и скаттерграмму дневную, ночную или за любой интервал, оценить привязку нарушений ритма к ЧСС, либо по форме скаттерграммы( вид пропеллера) определить парасистолию. Завершив анализ, переходите к окончательному оформлению протокола. Все иллюстрации уже выбраны, остается добавить протокол. Для этого устанавливаем курсор вверху и добавляем из раздела таблицы автоматическую интерпретацию. Затем убираем из готового протокола то, что не встречается в данном исследовании, например, паузы и блокады, эпизоды фибрилляции и т.д. Описательную часть протокола пока делаем произвольно. Описываем достаточность ночного снижения ЧСС, виды нарушений ритма, их количество и распределение их в течение суток. Наличие или отсутствие ишемических эпизодов, общее кол-во и продолжительность, связь с физической нагрузкой, наличие болей, влияние лекарственных препаратов, степень и форма депрессии сегмента ST. Оцениваем интервал Q-T и вариабельность ритма с определением степени влияния того или иного отдела ВНС на регуляцию ритма или отсутствие таковой, при необходимости дополняем данные о турбулентности ритма. Есть смысл при просмотре данных обращать внимание на альтернацию QRS, Т волны, как признаков электрической нестабильности миокарда. Каждая запись монитора необыкновенно интересна и даже, если программа может ошибиться в подсчетах, вдумчивый и внимательный доктор увидит все. Желаем успехов! |
Похожие:
 |  | Методы функциональной диагностики изучают функции органов и систем по их электрическим проявлениям (экг, ээг, ад и экг-мониторирование,... | |
| Настоящие Практические рекомендации подготовлены в рамках Федеральной программы развития образования на 2005 год по проекту «Научно-методическое... | | Современные методы диагностики нарушений ритма и проводимости. Электрокардиография в диагностике нарушений ритма. Длительная регистрация... |
| Практические рекомендации предназначены для широкого круга лиц осуществляющих общественный контроль за соблюдением работодателями... | | Перечень нозологических форм врожденных пороков развития, подлежащих мониторированию (приложение 1) |
| Массовые акции. Пособие для активистов (практические рекомендации и выдержки из правовых документов). – Воронеж: Центр Поддержки... | | «Обязательные медицинские осмотры и связанные с ними правовые аспекты»: практические рекомендации для специалистов органов государственного... |
| Практические занятия по Особенной части уголовного права помогают закрепить теоретические знания, полученные на лекциях, семинарах... | | К представительским документам соискателя относятся резюме, характеристики, рекомендации |