Год выпуска _________ Заводской N машины (рамы) _______________________
Двигатель N ________________________Коробка передач N__________________
Основной вед. мост N _____________________________________
Цвет _________________ Вид движителя______________________
Мощность двигателя кВт (л.с.) ___________/________________
государственный регистрационный знак ____________ _________ ________
(указывается, если машина зарегистрирована) номер серия код
На основании следующих прилагаемых к заявлению документов:
1. Паспорт самоходной машины ___________ ___________________
серия номер
2. Договор (соглашение, контракт и т.д.) ___________ __________________
дата номер
3. Акт приема-передачи ___________ ___________________
дата номер
4. Свидетельство о регистрации машины _________ ________________
серия номер
5. Государственный регистрационный знак _________ ________________
серия номер
6. Доверенность (если лицо действует по доверенности) ________ ________
серия номер
7. Иные документы: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ВЛАДЕЛЬЦА
Оформление доверяется провести ________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. представителя)
дата рождения ______________________
документ, удостоверяющий личность _____________________
(вид документа)
серия _____ N ____________ выдан "___" _______________ ________ года, _____
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
зарегистрированному по адресу: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт, улица, дом)
номер телефона _________________________ e-mail ___________________________
подпись которого ____________________________________________ удостоверяем.
Руководитель предприятия _________________ __________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
Главный бухгалтер _________________ __________________
(подпись) (ФИО)
"___" ____________ 20__ г.
Осмотр машины произведен,
номера рамы, агрегатов соответствуют/не соответствуют/не читаемы.
(ненужное зачеркнуть)
"__" _______ 20__ г. _____________________________ ________________________
(подпись инженера-инспектора) (ФИО инженера-инспектора)
Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом
решении ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" _______ 20__ г. ____________________________ _________________________
(подпись инженера-инспектора) (ФИО инженера-инспектора)
Получены документы:
1 Государственный регистрационный знак Тип __ Код __ серия __ N ___________
2 Свидетельство о регистрации Серия ____________ N _______________
3 Паспорт самоходной машины Серия ____________ N _______________
4 Свидетельство о прохождении ТО Серия ____________ N _______________
5 Иные документы
"__" _______ 20___ г. _________________________________ __________________
(подпись представителя заявителя) (Ф.И.О.)
Заявление принял
"__" ______ 20___ г. ____________________________ _________________________
(подпись инженера-инспектора) (ФИО инженера-инспектора)
Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Регистрация тракторов,
самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним"
В Департамент природных ресурсов, экологии и агропромышленного
комплекса Ненецкого автономного округа
от ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
дата рождения ______________________
документ, удостоверяющий личность ____________________
(вид документа)
серия _____ N ____________ выдан "___" _______________ ________ года, _____
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
зарегистрированного по адресу: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, дом, квартира)
ИНН ________________________
номер телефона ______________________ e-mail ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу _________________________________________________________________
(зарегистрировать, снять с учета (указывается причина снятия);
___________________________________________________________________________
внести изменения в регистрационные данные; выдать дубликат ПСМ,
___________________________________________________________________________
свидетельства о регистрации; выдать знак "Транзит" и т.д.)
Наименование и марка машины ___________________________________________
Год выпуска _________ Заводской N машины (рамы) _______________________
Двигатель N _____________________Коробка передач N_____________________
Основной вед. мост N _____________________________________
Цвет _________________ Вид движителя _____________________
Мощность двигателя кВт (л.с.) ___________/________________
государственный регистрационный знак _____________ _________ _______
(указывается, если машина зарегистрирована) номер серия код
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ВЛАДЕЛЬЦА
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. представителя)
дата рождения _____________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность ____________________
(вид документа)
серия _____ N ____________ выдан "___" _______________ ________ года, _____
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, округ, населенный пункт, улица, дом, квартира)
номер телефона _____________________________
Доверенность (иной документ): серия ________ N ___________ выдана "___"
___________ _____ г., удостоверена (при нотариальном или ином заверении)
___________________________________________________________________________
N реестровой записи (при наличии) _______________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копия паспорта _________ ________________
серия номер
2. Паспорт самоходной машины ___________ ___________________
серия номер
3. Договор (купли-продажи, дарения и т.д.) ___________ ________________
дата номер
4. Свидетельство о регистрации машины _________ ________________
серия номер
5. Государственный регистрационный знак _________ ________________
серия номер
6. Доверенность (если лицо действует по доверенности) _________ _______
серия номер
7. Иные документы: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" ________________ 20 ___ г. __________________/______________________/
подпись расшифровка
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, распространение (передачу определенному кругу лиц),
блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так
и без использования таких средств в целях рассмотрения моего заявления.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие,
включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и других
документах в указанных выше целях.
Заявитель соглашается с тем, что указанные выше персональные данные
являются необходимыми для заявленной цели.
______________________
подпись заявителя
Осмотр машины произведен,
номера рамы, агрегатов соответствуют/не соответствуют/не читаемы.
(ненужное зачеркнуть)
"__" _______ 20__ г. ____________________________ ________________________
(подпись инженера-инспектора) (ФИО инженера-инспектора)
Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом
решении ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" _______ 20__ г. ___________________________ __________________________
(подпись инженера-инспектора) (ФИО инженера-инспектора)
Получены документы:
1 Государственный регистрационный знак Тип _ Код __ серия __ N ____________
2 Свидетельство о регистрации Серия ____________ N __________________
3 Паспорт самоходной машины Серия ____________ N __________________
4 Свидетельство о прохождении ТО Серия ____________ N __________________
5 Иные документы
"___" _______________ 20 ___ г. __________________ ________________________
подпись заявителя И.О.Фамилия
Документы приняты
"__" _______ 20__ г. ____________________________ _________________________
(подпись инженера-инспектора) (ФИО инженера-инспектора) |
