Приложение № 1В Анкета контрагента – индивидуального предпринимателя
Анкета контрагента - индивидуального предпринимателя
1.1. Фамилия, имя и отчество (при наличии последнего).
|
|
1.2. Дата рождения.
|
|
1.3. Место рождения.
|
|
1.4. Гражданство.
|
|
1.5. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
наименование документа;
серия (при наличии) и номер документа;
дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ;
код подразделения (если имеется).
|
|
1.6. Данные миграционной карты:
номер карты;
дата начала срока пребывания;
дата окончания срока пребывания.
* Сведения, указанные в настоящем пункте, устанавливаются в отношении иностранных лиц и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации, в случае если необходимость наличия у них миграционной карты предусмотрена законодательством Российской Федерации
|
|
1.7. Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ:
серия (если имеется) и номер документа;
дата начала срока действия права пребывания (проживания);
дата окончания срока действия права пребывания (проживания).
* Сведения, указанные в настоящем пункте, устанавливаются в отношении иностранных лиц и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации, в случае если необходимость наличия у них документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации, предусмотрена законодательством Российской Федерации.
|
|
1.8. Адрес места жительства (регистрации)/ места пребывания.
|
|
1.9. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии).
|
|
1.9.1. Информация о страховом номере индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии).
|
|
1.10. Сведения о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя:
• Государственный регистрационный номер согласно свидетельству о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, зарегистрированном до 01 января 2004г.
Государственный регистрационный номер согласно свидетельству о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя;
Дата государственной регистрации;
Место государственной регистрации;
Наименование регистрирующего органа.
|
|
1.11. Основные виды предпринимательской деятельности.
|
|
1.12. Сведения о лицензии: вид, номер, дата выдачи лицензии; кем выдана; срок действия; перечень видов лицензируемой деятельности (заполняется, если деятельность лицензируется).
|
|
1.13. Штатная численность , в т. ч. наличие главного бухгалтера.
|
|
1.14 Сведения о наличие Выгодоприобретателей
|
Да, имеет (предоставить сведения о Выгодоприобретателе)
Нет, не имеет
|
1.15. Сведения о бенефициарном владельце- физическом лице, которое прямо или косвенно контролирует действия клиента, в том числе имеет возможность определять решения, принимаемые клиентом
(отметьте соответствующую ячейку знаком «X»)
|
Да
Нет
|
1.16.Информация о целях установления (например, расчетно-кассовое обслуживание, обслуживание в рамках деятельности БПА, иная цель) и предполагаемом характере деловых отношений (длительный, краткосрочный, разовый)
|
|
1.17. Контактная информация (номер контактного телефона, факса, адрес электронной почты, почтовый адрес)
|
Номер телефона/факса
|
|
Адрес эл. почты
|
|
Сайт
|
|
Почтовый адрес
|
|
1.18. Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом или находитесь с ним в родственных отношениях
|
ДА/НЕТ
(не нужное зачеркнуть)
|
1.19.Дата заполнения анкеты
|
|
1.20. ФИО и подпись лица, заполнившего анкету. Печать.
|
|
Подтверждаю, что все вышеуказанные сведения достоверны и действительны на дату их заполнения. Подтверждаю, что вышеуказанные персональные данные предоставляются в Банк с согласия субъектов персональных данных для осуществления Банком идентификации субъектов персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.08.2001 № 115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма».
При изменении любых сведений, указанных в данной Анкете, сведения будут предоставлены в письменной форме в течение 5 (пяти) рабочих дней с момента изменения. В случае осуществления банковских операций и иных сделок к выгоде иных лиц (выгодоприобретателей), обязуюсь предоставить в КИВИ Банк (АО) необходимые документы (копии договоров) и сведения о выгодоприобретателях.
Должность сотрудника КИВИ Банк (АО), сверившего Анкету с представленными документами, заполнившего (обновившего) Анкету либо заполнившего Анкету в электронном виде _______________________________________________
___________________________________ __________________________________ (ФИО полностью) (личная подпись)
|
