Приложение №8 Образец Договора «Здоровье без границ»
к Правилам медицинского страхования граждан
от «30» июня 2017 г.
Договор №____ от ___________г.
Добровольного медицинского страхования “Здоровье без границ”
Примечание: Данный документ является образцом. Страховщик вправе вносить в форму и текст образца изменения в той мере, в какой это не противоречит Правилам страхования и действующему законодательству Российской Федерации.
Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «РЕСО-Шанс», лицензия СЛ №0013 от 24.03.2017 г., именуемое в дальнейшем Страховщик, с одной стороны, и ____________________________________, в дальнейшем "Страхователь", с другой стороны, заключили настоящий Договор (Полис) о нижеследующем:
Настоящий договор заключен на основании Правил медицинского страхования граждан ООО СК «РЕСО-Шанс» (Приложение №1).
Страховым случаем является обращение застрахованного лица к Страховщику для получения направления на лечение в медицинские учреждения из числа предусмотренных настоящим договором страхования при первичном диагностировании заболевания/первичной необходимости проведения операции из перечня, оговоренного страховой программой (Приложение 2) и настоящим договором в течение срока действия договора. Перечень критических заболеваний для данного полиса - (Вариант______) указан в пункте 4.1 Страховой программы №13 (Приложение №2 к настоящему договору).
Валюта Договора: эквивалент общеевропейской валюты - EUR.
Страховые суммы представляют собой лимит выплат по рискам для каждого Застрахованного за весь срок страхования и составляют:
Консультативно-диагностическая помощь (Страховая программа №12)
|
|
Лечение за рубежом при первичном обнаружении критического заболевания и/или необходимости проведения хирургической операции «Здоровье без границ» (Страховая программа №13)
|
Страхование по настоящему Договору осуществляется в рамках согласованной сторонами Страховой программы №12 и Страховой программы №13 (Приложение №2),) и страховой суммы, определенной п. 4 настоящего Договора.
Настоящий договор действует: c ________, 00 ч. 00 мин. по ___________, 24 ч. 00 мин.
По настоящему договору по программе «Лечение за рубежом при первичном обнаружении критического заболевания и/или необходимости проведения хирургической операции» устанавливается Временная франшиза длительностью 180 дней, по программе «Консультативно-диагностическая помощь» устанавливается Временная франшиза длительностью 30 дней. В течение установленных периодов Временных франшиз страховая компания не несет ответственность по указанным программам.
Размер страховой премии за одно Застрахованное лицо и количество Застрахованных лиц:
Программа №
|
Размер страховой премии на одного застрахованного
|
Количество застрахованных
|
12, 13
|
|
|
Общая страховая премия по настоящему Договору составляет: _____ ( .00). Оплата производится в рублях по курсу ЦБ РФ на дату оплаты.
Периодичность оплаты страховой премии: Единовременно
до
|
===____ (______________________)
|
EUR
|
При неуплате страховой премии в срок договор считается не вступившим в силу (при неуплате в срок следующего взноса – досрочно прекращенным).
Список застрахованных по Договору:
№
|
ФИО, Номер Сертификата
(пластиковой карты), Id для сферы
|
Дата рождения
|
Место жительства
|
Паспорт/Св-во о рождении (номер, серия, кем выдан)
|
1
|
|
|
|
|
В случае отказа Страхователя, являющегося физическим лицом, от Договора страхования в течение 5 рабочих дней со дня его заключения расторжение договора осуществляется на основании пункта 7.17 Правил медицинского страхования граждан ООО СК «РЕСО-Шанс». В случае досрочного расторжения договора по инициативе Страхователя спустя более 5 рабочих дней со дня его заключения возврат неиспользованной страховой премии не производится.
Территория страхования – весь мир, за исключением территорий ведения боевых действий. Оказание медицинской помощи осуществляется в соответствии с программами страхования за пределами РФ.
Неотъемлемой частью настоящего договора являются следующие приложения:
Приложение №1 - Правила медицинского страхования граждан, действующие на дату заключения Полиса
Приложение №2 – Страховая программа: программа №12
Приложение №3 - Страховая программа: программа №13
Приложение №4 - Перечень медицинских учреждений для организации лечения по программе «Лечение за рубежом при первичном обнаружении критического заболевания и/или необходимости проведения хирургической операции «Здоровье без границ»
Приложение №5 – Анкета-Заявление на страхование по программе «Лечение за рубежом при первичном обнаружении критического заболевания и/или необходимости проведения хирургической операции «Здоровье без границ» на каждого Застрахованного
Страховщик:
|
Страхователь:
|
СТРАХОВОЙ ПОЛИС
добровольного медицинского страхования «Здоровье без границ»
№ _______________ от ___________
Страховое Публичное Акционерное Общество ООО СК «РЕСО-ШАНС» (лицензия СЛ №0013 от 24.03.2017г.) именуемое в дальнейшем СТРАХОВЩИК, с одной стороны, и ____________________________________, в дальнейшем именуемый/ая СТРАХОВАТЕЛЬ, с другой стороны, на основании Правил медицинского страхования граждан ООО СК «РЕСО-Шанс» (Приложение №1), Страховых программы (Приложение №2), и норм действующего законодательства РФ заключили настоящий страховой Полис о нижеследующем:
1.Страховщик
|
Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «РЕСО-Шанс»
|
2. Страхователь
|
|
3. Застрахованные лица
|
Застрахованные лица указаны в Списке Застрахованных (Приложение № 4)
Количество Застрахованных - ___ человек на момент заключения договора страхования.
|
4. Срок действия полиса
|
с 00ч.00мин ____________ по 24ч. 00мин. ______________
|
5. Время действия страховой защиты и территория страхования
|
24 часа в сутки на территории всего мира, за исключением зон военных действий и военных конфликтов.
|
Валюта полиса
|
евро
|
Страховой случай
|
Страховым случаем является обращение застрахованного лица к Страховщику для получения направления на лечение в медицинские учреждения из числа предусмотренных настоящим договором страхования при первичном диагностировании заболевания/первичной необходимости проведения операции из перечня, оговоренного страховой программой (Приложение 2) и настоящим договором в течение срока действия договора.
|
8.Страховые риски
|
8.1.«Консультативно-диагностическая помощь Застрахованному лицу» (Страховая программа №12);
8.2. «Лечение Застрахованного лица за рубежом при первичном обнаружении критического заболевания (из числа заболеваний, предусмотренных программой) или необходимости проведения хирургической операции». Вариант перечня критических заболеваний в соответствие с пунктами _______№№ Страховой программы №13 (Приложение №2 к настоящему договору) для каждого Застрахованного указан в Списке Застрахованных.
|
9.Страховая сумма на каждое застрахованное лицо
|
Указана в Списке застрахованных (Приложение № 4)
|
10. Франшиза
|
10.1. По риску «Консультативно-диагностическая помощь Застрахованному лицу» - 30 дней
10.2. По риску «Лечение Застрахованного лица за рубежом» - 180 дней.
В течение установленных периодов с начала срока действия страхового полиса Страховщик не несет ответственность по страховым рискам.
|
11. Общая страховая премия по полису
|
|
12. Порядок уплаты страховой премии
|
Единовременно, до ____________________
При неуплате страховой премии в срок договор считается не вступившим в силу, при неуплате в срок очередного взноса (при оплате в рассрочку) - досрочно прекращенным.
|
13. Прочие условия:
|
Все прочие условия, не оговоренные в настоящем Полисе, регламентируются Правилами медицинского страхования граждан ООО СК «РЕСО-Шанс», Страховыми программами, Условиями предоставления медицинских услуг, которые прилагаются к настоящему Полису и являются его неотъемлемой частью.
|
Неотъемлемой частью настоящего Полиса являются следующие приложения:
Приложение №1 - Правила медицинского страхования граждан, действующие на дату заключения Полиса
Приложение №2 – Страховая программа: программа №12_
Приложение №3 – Страховая программа: программа №13_
Приложение №4 - Перечень медицинских учреждений для организации лечения по программе «Лечение за рубежом при первичном обнаружении критического заболевания и/или необходимости проведения хирургической операции «Здоровье без границ»
Приложение №5 – Список Застрахованных лиц
Страховщик:
ООО СК «РЕСО-Шанс»
_________________
|
Страхователь:
|
Приложение 4 к Полису
добровольного медицинского страхования «Здоровье без границ»
__________ от
СПИСОК ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ
Страховые суммы указаны в валюте полиса
Порядковый №
|
ФИО
|
Паспортные данные
|
Дата рождения
|
Вариант перечня критических заболеваний в соответствие с пунктом 4 Страховой программы №13
|
Страховая сумма
|
Дата начала действия изменений
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
От Страховщика
|
|
От Страхователя
|
( )
|
|
( )
|
|
