стального
медного
внутреннего газопровода (отметить нужное):
стального
медного
металлополимерного
гибких рукавов
Устранены неисправности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ В результате проведенного технического обслуживания (отметить нужное):
не выявлена необходимость проведения ремонта
выявлена необходимость проведения ремонта и составлена ремонтная
заявка N _____ от _____________
произведено отключение газоиспользующего оборудования и составлен
акт N _____ от _____________
произведен ремонт в аварийном порядке
другое ___________________________________________________________ Руководитель работ ______________________ _____________________________
личная подпись инициалы, фамилия Приложение Н
(рекомендуемое) АКТ РЕМОНТА ГАЗОПРОВОДА ___________________________________________ Срок хранения:
(наименование эксплуатационной организации) 3 года Акт N ____
ремонта газопровода Объект газификации ________________________________________________________
Адрес объекта _____________________________________________________________
Дата и время начала и окончания работ _____________________________________
Ремонтная заявка N _____ от _______________________________________________
Руководитель работ ________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
Состав бригады ____________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
___________________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия) Работы производились в соответствии с производственной инструкцией N ______ Инструктаж о мерах безопасности получили ______________ __________________
личная подпись инициалы, фамилия
______________ __________________
личная подпись инициалы, фамилия
Выполнен ремонт наружного, внутреннего газопровода (нужное подчеркнуть):
стального
медного
металлополимерного Заключение руководителя работ: В результате проведенного ремонта устранены неисправности: ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ Руководитель работ _____________________ ___________________________
личная подпись инициалы, фамилия Приложение П
(рекомендуемое) АКТ
ОТКЛЮЧЕНИЯ БЫТОВОГО ГАЗОИСПОЛЬЗУЮЩЕГО ОБОРУДОВАНИЯ ___________________________________________ Срок хранения:
(наименование эксплуатационной организации) постоянно Акт N ____
отключения бытового газоиспользующего оборудования "____" ______________ 20__ г.
Ввиду _________________________________________________________________
причина отключения
в квартире N ____ дома N ____ корпус ____ по ул. __________________________
у потребителя газа ________________________________________________________
(инициалы, фамилия)
представителем эксплуатационной организации _______________________________
(должность, инициалы, фамилия)
в ____ ч ____ мин в присутствии ___________________________________________
отключено газоиспользующее оборудование ___________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, количество, способ отключения)
___________________________________________________________________________ Представитель
эксплуатационной организации __________________ ________________________
личная подпись инициалы, фамилия
Потребитель газа __________________ ________________________
личная подпись инициалы, фамилия
Газоиспользующее оборудование подключено "____" ______________ 20__ г.
представителем
эксплуатационной организации ____________________________ ______________
должность, инициалы, фамилия личная подпись
на основании ______________________________________________________________
(основание)
Представитель
эксплуатационной организации __________________ ________________________
личная подпись инициалы, фамилия
Потребитель газа __________________ ________________________
личная подпись инициалы, фамилия Примечание. Акт составляется в двух экземплярах, один из которых
выдается на руки потребителю газа. Приложение Р
(рекомендуемое) АКТ
ТЕХНИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
БЫТОВОГО ГАЗОИСПОЛЬЗУЮЩЕГО ОБОРУДОВАНИЯ ___________________________________________ Срок хранения:
(наименование эксплуатационной организации) 3 года Акт N ____
технического обслуживания бытового
газоиспользующего оборудования Объект газификации ________________________________________________________
Адрес объекта газификации _________________________________________________
Дата и время начала и окончания работ _____________________________________
Руководитель работ ________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
Состав бригады ____________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
___________________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
Работа производится в соответствии с производственной инструкцией N _______
Инструктаж о мерах безопасности получили ______________ __________________
личная подпись инициалы, фамилия
______________ __________________
личная подпись инициалы, фамилия
Выполнено техническое обслуживание бытового газоиспользующего
оборудования:
Вид газоиспользующего оборудования
| Количество, шт.
| Бытовая газовая плита
|
| Проточный водонагреватель
|
| Емкостный водонагреватель
|
| Котел
|
| Конвектор
|
| Другое
|
|
Устранены неисправности:
N кв.
| Вид газоиспользующего оборудования
| Неисправность
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
не выявлена необходимость проведения ремонта
выявлена необходимость проведения ремонта в кв. N _____, составлена
ремонтная заявка N _____ от ________________
произведено отключение газоиспользующего оборудования в кв. N ____,
составлен акт N ____ от __________________
выявлено аварийное состояние помещения, в котором установлено
газоиспользующее оборудование, кв. N _____
произведено сезонное обслуживание газоиспользующего оборудования в
кв. N _____
Проведен инструктаж потребителей газа по правилам безопасного пользования
газом в быту:
N кв.
| Инициалы, фамилия потребителя газа
| Подпись потребителя газа
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель работ _____________________ ___________________________
личная подпись инициалы, фамилия Приложение С
(рекомендуемое) АКТ
РЕМОНТА (ЗАМЕНЫ) БЫТОВОГО ГАЗОИСПОЛЬЗУЮЩЕГО ОБОРУДОВАНИЯ ___________________________________________ Срок хранения:
(наименование эксплуатационной организации) 3 года Акт N ____
ремонта (замены) бытового газоиспользующего
оборудования Объект газификации ________________________________________________________
Адрес объекта _____________________________________________________________
Дата и время начала и окончания работ _____________________________________
Ремонтная заявка (заявка на замену) N _____ от __________________
Руководитель работ ________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
Состав бригады ____________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
___________________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
Работа производится в соответствии с производственной инструкцией N _______
Инструктаж о мерах безопасности получили ______________ __________________
личная подпись инициалы, фамилия
______________ __________________
личная подпись инициалы, фамилия
Выполнен ремонт (произведена замена) газоиспользующего оборудования _______
___________________________________________________________________________
наименование
___________________________________________________________________________
Состав работ ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ Использованы следующие материалы, запасные части и детали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель работ _____________________ _______________________________
личная подпись инициалы, фамилия Приложение Т
(рекомендуемое) АКТ
ПЕРЕУСТРОЙСТВА СЕТИ ГАЗОПОТРЕБЛЕНИЯ Акт N _____
переустройства сети газопотребления "____" ______________ 20__ г.
Мы, нижеподписавшиеся, представитель исполнителя работ
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
___________________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
с одной стороны, и заказчика ______________________________________________
(инициалы, фамилия потребителя газа)
с другой стороны, составили настоящий акт в том, что по адресу ____________
___________________________________________________________________________
произведено переустройство сети газопотребления на основании заявки
заказчика от _________________ 20___ г.
Состав работ ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ Представитель
исполнителя работ __________________ ________________________
личная подпись инициалы, фамилия
Заказчик (потребитель газа) __________________ ________________________
личная подпись инициалы, фамилия Приложение У
(рекомендуемое) РАЗРЕШЕНИЕ
НА ОСТАНОВКУ ГАЗОИСПОЛЬЗУЮЩЕГО ОБОРУДОВАНИЯ Разрешение
на остановку газоиспользующего оборудования N ___ "____" ______________ 20__ г.
Разрешаю остановку газоиспользующего оборудования _____________________
___________________________________________________________________________
(вид газоиспользующего оборудования)
установленного в __________________________________________________________
(наименование предприятия, цеха, котельной)
___________________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия лица, получившего разрешение)
по причине ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Меры безопасности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ Разрешение выдал ______________ ______________ ____________________
должность личная подпись инициалы, фамилия С мерами безопасности ознакомлен,
разрешение получил
______________ ______________ ____________________
должность личная подпись инициалы, фамилия Приложение Ф
(рекомендуемое) АКТ
ВКЛЮЧЕНИЯ ГАЗОИСПОЛЬЗУЮЩЕГО ОБОРУДОВАНИЯ
ПОСЛЕ РЕМОНТА ИЛИ ПРИ ВЫВОДЕ ИЗ РЕЗЕРВА Акт N ____
включения газоиспользующего оборудования
после ремонта или при выводе из резерва "____" ______________ 20__ г.
Газоиспользующее оборудование _____________________________________________
вид газоиспользующего оборудования
установленное в ___________________________________________________________
(наименование предприятия, цеха, котельной)
включено в работу после остановки (разрешение N ______ от ______________)
Работы произведены в соответствии с производственной инструкцией N ____
Принятые меры безопасности: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
|