Форма акта о проведении приемочного гидравлического испытания
безнапорного трубопровода на герметичность
(СНиП 3.05.04-85*, приложение 4)
Акт о проведении приемочного гидравлического испытания
безнапорного трубопровода на герметичность
г._______________ «___» ______________201__г
Комиссия в составе представителей:
строительно-монтажной организации _______________________________________________
________________________________________________________________________________
(наименование организации, должность, фамилия, и о )
технического надзора заказчика ____________________________________________________
________________________________________________________________________________
(наименование организации, должность, фамилия, и о )
эксплуатационной организации ____________________________________________________
________________________________________________________________________________
(наименование организации, должность, фамилия, и о )
составили настоящий акт о проведении приемочного гидравлического испытания участка безнапорного трубопровода _______________________________________________________
(наименование объекта и номер пикетов на его границах,
________________________________________________________________________________
длина трубопровода, диаметр, материал труб и стыковых соединений)
Уровень грунтовых вод в месте расположения верхнего колодца находится на расстоянии __________ м от верха трубы в нем при глубине заложения труб (до верха) ______________м
испытание трубопровода производилось _____________________________________________
(указать совместно или отдельно от колодцев и камер)
способом _______________________________________________________________________
(указать способ испытания -
________________________________________________________________________________
добавлением воды в трубопровод или притоком грунтовой воды в него)
Гидростатическое давление величиной __________ м вод. ст создавалось заполнение водой ________________________________________________________________________________
(указать номер колодца или установленного в нем стояка)
Допустимый объем добавленной воды, приток грунтовой воды (ненужное зачеркнуть) на 10 м длины трубопровода за время испытания 30 мин равен ______________________________
Фактический за время испытания объем добавленной воды, приток грунтовой воды составил ________ л, или в пересчете на 10 м длины трубопровода (с учетом испытания совместно с колодцами, камерами) и продолжительности испытания в течение 30 мин составил ________ л, что меньше допустимого расхода.
РЕШЕНИЕ КОМИССИИ
Трубопровод признается выдержавшим приемочное гидравлическое испытание на герметичность.
Представитель строительно-монтажной организации __________________________________
Представитель технического надзора заказчика _______________________________________
Представитель эксплуатационной организации _______________________________________
|
АКТ
о проведении промывки и дезинфекции трубопроводов (сооружений)
хозяйственно-питьевого водоснабжения
г. ____________ «___» _____________201__г.
Комиссия в составе:
санитарно-эпидемиологической службы (СЭС)________________________________________
________________________________________________________________________________
(города, района, должность, фамилия, имя, отчество)
заказчика________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество)
строительно-монтажной организации _______________________________________________
________________________________________________________________________________
(наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество)
эксплуатационной организации ____________________________________________________
________________________________________________________________________________
(наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество)
составили настоящий акт о том, что трубопровод, сооружение (ненужное зачеркнуть) ______
________________________________________________________________________________
(наименование объекта, длина, диаметр, объем)
подвергнут промывке и дезинфекции хлорированием __________________________________
(указать, каким реагентом)
при концентрации активного хлора ____ мг/л (г/м3) и продолжительности контакта ______ч.
Результаты физико-химического и бактериологического анализов воды на __________листах прилагаются,
Представитель санитарно-эпидемиологической
службы (СЭС) _________________________
(подпись)
Представитель заказчика _________________________
(подпись)
Представитель строительно-монтажной организации _________________________
(подпись)
Представитель эксплуатационной организации _________________________
(подпись)
Заключение СЭС: Трубопровод, сооружение (ненужное зачеркнуть) считать продезинфицированным и промытым и разрешить пуск его в эксплуатацию.
Главный врач СЭС
«___» _____________ 201__г. _________________________
|
__________________________ _________________________
(Министерство) (город)
__________________________ _________________________
(трест) (заказчик)
__________________________ ________________________
(монтажное управление) (объект)
__________________________ __________________201__г.
(участок)
АКТ
технической готовности электромонтажных работ
Комиссия в составе:
представителя заказчика __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
представителя генерального подрядчика _____________________________________________
________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
представителя электромонтажной организации _______________________________________
________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
произвели осмотр смонтированного электрооборудования.
1 Электромонтажной организацией выполнены следующие работы:______________________
________________________________________________________________________________
(перечень, основные технические характеристики,
________________________________________________________________________________
физические объемы)
________________________________________________________________________________
2. Электромонтажные работы выполнены в соответствии с проектом, разработанным
________________________________________________________________________________
(проектная организация)
3. Отступления от проекта перечислены в приложении 1.
4. Комиссия проверила техническую документацию (приложение 2), предъявленную в объеме требований ПУЭ, СНиП 3.05.06-85.
5. Индивидуальные испытания электрооборудования __________________________________
________________________________________________________________________________
(проведены, не проведены)
6. Остающиеся недоделки, не препятствующие комплексному опробованию, и сроки их устранения перечислены в приложение 3.
7. Ведомость смонтированного электрооборудования приведена в приложении 4.
8. Заключение.
8.1 Электромонтажные работы выполнены по проектной документации согласно требованиям СНиП 3.05.06-85 и ПУЭ.
8.2. Настоящий акт является основанием для*.
а) организации работы рабочей комиссии о приемке оборудования после индивидуальных испытаний;
б) непосредственной передачи электроустановки заказчику (генподрядчику) в эксплуатацию.
Представитель заказчика __________________________________________________________
(подпись)
Представитель генерального подрядчика ____________________________________________
(подпись)
Представитель электромонтажной организации _______________________________________
(подпись)
____Сдали**_______ ___Приняли____
(подпись) (подпись)
__________
нужное подчеркнуть
* заполняется в случае, указанном в п 8.2б) настоящего акта
|
Пример оформления акта
технической готовности электромонтажных работ
_______ООО «Шипан»_____ ЗАО «Облжилстрой»
(Монтажная организация) (Заказчик)
ЗАО «Строительный трест»
(Генподрядчик)
ЗАО «СтройуправлениеМ»
(Подрядчик)
Клин, Чехова ул., д. 13
(объект)
17 апреля 2016 г.
Акт технической готовности электромонтажных работ
Комиссия в составе:
представителя заказчика Михайлов С.В., инженер технадзора ЗАО «Облжилстрой»
(должность, фамилия, имя, отчество)
представителя генерального подрядчика Шинкевич В.А., ЗАО «Строительный трест»
(должность, фамилия, имя, отчество)
представителя подрядчика Ишутин Л.А., начальник участка ЗАО «Стройуправление М»
(должность, фамилия, имя, отчество)
представителя электромонтажной организации _______________________________________
Тюрин О.И., генеральный директор ООО «Шипан»
(должность, фамилия, имя, отчество)
произвели осмотр смонтированного электрооборудования.
I. Электромонтажной организацией выполнены следующие работы: _____________________
монтаж силового оборудования; электроосвещение
(перечень, основные технические характеристики, физические объемы)
2 Электромонтажные работы выполнены в соответствии с проектом, разработанным
ОАО «МОСПРОЕКТ», шифр проекта 7281-ЭО
(проектная организация)
3. Отступления от проекта перечислены в приложении 1
4. Комиссия проверила техническую документацию (приложение 2), предъявленную в объеме требований ПУЭ, СНиП 3.05.06-85
5. Индивидуальные испытания электрооборудования проведены.
6. Остающиеся недоделки, не препятствующие комплексному опробованию, и сроки их устранения перечислены в приложение 3).
7. Ведомость смонтированного электрооборудования приведена в приложении 1.
8. Заключение
8.1. Электромонтажные работы выполнены по проектной документации согласно требованиям СНиП 3.05.06-85 и ПУЭ.
8.2. Настоящий акт является основанием для:
а) организации работы комиссии о приемке оборудования после индивидуальных испытаний:
б) непосредственной передачи электроустановки заказчику (генподрядчику) в эксплуатацию.
Представитель заказчика ________С. Михаилов
(подпись)
Представитель генерального подрядчика _______в. Шинкевич
(подпись)
Представитель подрядчика _________Л. Ишутин
(подпись)
Представитель электромонтажной организации ___________О. Тюрин
(подпись)
Приложение 1
к акту технической готовности от
«___» ______________201_ г
(обязательное)
ВЕДОМОСТЬ
технической документации, предъявляемой при сдаче-приемке электромонтажных работ
Разделы
|
Состав документации
|
Номер документа
|
Кол-во листов
|
Примечание
|
I.
|
Комплект рабочих чертежей электротехнической части - исполнительная документация
|
|
|
|
II.
|
Комплект заводской документации (паспорта электрооборудования, протоколы заводских испытаний, инструкции по монтажу, наладке и эксплуатации и т.п.)
|
|
|
|
III.
|
Акты, протоколы, ведомости, журналы по электромонтажным работам и по строительным работам, связанным с монтажом электротехнических устройств.
|
|
|
|
Представитель монтажной организации_____________________________________________
(подпись)
Приложение 2
к акту технической готовности от
«___» _____________201_г
(обязательное)
________________________________ ______________________________
(Субъект РФ) (город)
________________________________ ______________________________
(генеральный подрядчик) (заказчик)
________________________________ ______________________________
(монтажная организация) (объект)
________________________________ ________________________201_г.
(участок)
ВЕДОМОСТЬ
изменений и отступлений от проекта
NN п/п
|
Состав изменений и отступлений
|
Причина изменений
|
Кем, когда согласовано, номер документа
|
|
|
|
|
Производитель работ_____________________________________________________________
(подпись)
Приложение 3
к акту технической готовности от
«___» 201 _ г
(обязательное)
________________________________ ______________________________
(Субъект РФ) (город)
________________________________ ______________________________
(генеральный подрядчик) (заказчик)
________________________________ ______________________________
(монтажная организация) (объект)
________________________________ ________________________201_г.
(участок)
ВЕДОМОСТЬ
электромонтажных недоделок, не препятствующих комплексному опробованию
NN п/п
|
Недоделки
|
Срок устранения
|
Кто устраняет
|
|
|
|
|
Представитель монтажной организации_____________________________________________
(подпись)
Представитель генподрядной организации___________________________________________
(подпись)
Представитель заказчика __________________________________________________________
(подпись)
Приложение 4
к акту технической готовности от
«___»_______________ 201_г
(обязательное)
________________________________ ______________________________
(Субъект РФ) (город)
________________________________ ______________________________
(генеральный подрядчик) (заказчик)
________________________________ ______________________________
(монтажная организация) (объект)
________________________________ ________________________201_г.
(участок)
ВЕДОМОСТЬ
смонтированного электрооборудования
NN п/п
|
Наименование электрооборудования, комплекта
|
Тип, марка
|
Заводской номер или маркировка
|
Кол-во
|
Примечание
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
Представитель монтажной организации_____________________________________________
(подпись)
Представитель заказчика__________________________________________________________
(подпись)
|
Заказчик _______________________
|
Типовая ведомственная приложение М-25,
утверждена приказом ЦСУ N 628 от 27.11.85
|
АКТ № ___
приемки-передачи оборудования в монтаж
|
Код по ОКУД
|
|
«___» ____________ 201___ г.
|
|
|
Акт составлен _________________________
(место составления акта)
Передано _____________________________
(наименование организации)
перечисленное ниже оборудование и техническая документация к нему для монтажа в
|
Код операции
|
Склад
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_____________________________________________
(место монтажа)
|
|
|
________________________________________________________________________________
(наименование здания, сооружения, цеха, электроустановки)
Наименование оборудования
|
Код (номенклатурный номер)
|
Тип, марка
|
Заводской номер или маркировка
|
Завод-изготовитель
|
Номер позиции по технологической схеме
|
Поступления на склад заказчика
|
Количество
|
Стоимость
|
дата
|
номер акта приемки
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оборотная сторона формы М-25
При приемке оборудования в монтаж установлено следующее:
1 Оборудование соответствует проектной спецификации или чертежу (если не соответствует,
несоответствует
указать в чем) ___________________________________________________________________
2. Оборудование передано комплектно (указать состав комплекта и технической
некомплектно
документации, по которой произведена приемка и какая комплектность) _________________
3. Дефекты при наружном осмотре оборудования обнаружены (если обнаружены,
необнаружены
подробно их перечислить) _________________________________________________________
Примечание: дефекты, обнаруженные при ревизии, монтаже и испытании оборудования, подлежат актированию особо
4. Заключение о пригодности к монтажу _____________________________________________
Сдал представитель заказчика ______________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
Принял представитель монтажной организации _______________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
Указанное оборудование принято на хранение.
Материально-ответственное лицо __________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
|
________________________________ ______________________________
(Субъект РФ) (город)
________________________________ ______________________________
(генеральный подрядчик) (заказчик)
________________________________ ______________________________
(монтажная организация) (объект)
________________________________ ________________________201_г.
(участок)
АКТ
готовности строительной части помещений (сооружений)
к производству электромонтажных работ
Комиссия в составе:
представителя строительной организации ____________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
представителя заказчика __________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
представителя электромонтажной организации _______________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
произвела осмотр помещений (сооружений), передаваемых для производства электромонтажных работ.
1. Для производства электромонтажных работ передаются:
________________________________________________________________________________
(наименование помещений, сооружений)
2 Помещения (сооружения) выполнены по ___________________________________________
(указать проект, N чертежа)
с учетом чертежей строительных заданий ____________________________________________
________________________________________________________________________________
(наименование проектной организации, N чертежей строительных заданий)
Помещения (сооружения) выполнены по проекту с учетом строительных заданий и соответствуют требованиям пп. 2.2.Е; 2.12-2.15; 2.17, 2,18; 2.20-2.26; 3.210 СНиП 3.05.06-85
Помещения (сооружения), перечисленные в п.п 1 настоящего акта, пригодны для производства электромонтажных работ с ___________________201__г.
3 Недоделки, не препятствующие началу электромонтажных работ, подлежат устранению в следующие сроки:
NN п/п
|
Помещение (сооружение)
|
Недоделки
|
Срок устранения
|
Кто устраняет
|
|
|
|
|
|
Представитель строительной организации ___________________________________________
(подпись)
Представитель заказчика __________________________________________________________
(подпись)
Представитель электромонтажной организации ______________________________________
(подпись)
|
|
ПРИМЕР ОФОРМЛЕНИЯ АКТА ГОТОВНОСТИ СТРОИТЕЛЬНОЙ ЧАСТИ
ПОМЕЩЕНИЙ К ПРОИЗВОДСТВУ ЭЛЕКТРОМОНТАЖНЫХ РАБОТ
_______ООО «Шипан»_____ ЗАО «Облжилстрой»
(Монтажная организация) (Заказчик)
ЗАО «Строительный трест»
(Генподрядчик)
ЗАО «Стройуправление М»
(Подрядчик)
Клин, Чехова ул., д. 13
(объект)
12 марта 2016 г.
АКТ
готовности строительной части помещений (сооружений)
к производству электромонтажных работ
Комиссия в составе:
представителя заказчика __________________________________________________________
Михайлов С.В., инженер технадзора ЗАО «Облжилстрой»
(должность, фамилия, имя, отчество)
представителя генерального подрядчика ____________________________________________
Шинкевич В.А., ЗАО «Строительный трест»
(должность, фамилия, имя, отчество)
представителя подрядчика _________________________________________________________
Ишутин Л.А., начальник участка ЗАО «Стройуправление М»
(должность, фамилия, имя, отчество)
представителя электромонтажной организации _______________________________________
Тюрин О.И., генеральный директор ООО «Шипан»
(должность, фамилия, имя, отчество)
произвели осмотр помещений (сооружений), передаваемых для производства электромонтажных работ
1 Для производства электромонтажных работ передаются
помещения 9-16 этажа лестница 1; помещения 9-16 этажа лестница 2; лестницы 1,2
(наименование помещений, сооружений)
2 Помещения (сооружения) выполнены по проекту с учетом строительных зданий и соответствуют требованиям пп. 2.2Е, 2.12-2.15, 2.18, 2.20-2.26, 3.210 СНиП 3.05.06-85 Помещения (сооружения) выполнены по проекту с учетом строительных заданий и соответствуют требованиям пп 2.2.Е; 2.12-2.15, 2.17; 2.18; 2.20-2.26, 3.210 СНиП 3.05.06-85.
Помещения (сооружения), перечисленные в п.п 1 настоящего акта, пригодны для производства электромонтажных работ с 27.02 2004 г
3 Недоделки, не препятствующие началу электромонтажных работ, подлежат устранению в следующие сроки-
NN п/п
|
Помещение (сооружение)
|
Недоделки
|
Срок устранения
|
Кто устраняет
|
1
|
9-16 этажа лестница 1
|
отсутствуют
|
|
|
2
|
9-16 этажа лестница 2
|
отсутствуют
|
|
|
3
|
лестницы 1, 2
|
отсутствуют
|
|
|
Представитель заказчика ________С. Михаилов
(подпись)
Представитель генподрядной организации _______в. Шинкевич
(подпись)
Представитель подрядной организации _________Л. Ишутин
(подпись)
Представитель электромонтажной организации ___________О. Тюрин
(подпись)
| |
