Наименование страховой медицинской организации (филиала), иной организации

Скачать 122.82 Kb.

Название	Наименование страховой медицинской организации (филиала), иной организации
Тип	Документы

filling-form.ru > Договоры > Документы

В ______________________________________

(наименование страховой медицинской организации (филиала), иной организации

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации^¹
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем, которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации _______________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

в связи с (нужное отметить знаком "V"):

	1) выбором страховой медицинской организации;
	2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;
	3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;
	4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"):

	1) в форме бумажного бланка;
	2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
	3) в составе универсальной электронной карты гражданина
	4) отказ от получения полиса
Номер полиса^²:		Отсутствует^³

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен. ________________________________________________________ .

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1. Сведения о застрахованном лице

Фамилия _______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность^¹)

Имя ___________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

Отчество (при наличии) ^²_________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком “V”)

1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком «V»):

	1) работающий гражданин Российской Федерации;
	2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	4) работающее лицо без гражданства;
	5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;
	6) неработающий гражданин Российской Федерации;
	7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	9) неработающее лицо без гражданства;
	10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;
	11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г. Астане 29 мая 2014 г. (далее – договор о ЕАЭС) трудящийся иностранный гражданин государств- членов ЕАЭС;
	12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее Комиссия);
	13) должностное лицо Комиссии;
	14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации.

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом^³

________________________________________________________ .

(подпись застрахованного лица или его представителя)
1.6. Дата рождения: ___________________________

(число, месяц, год)

1.7. Место рождения: __________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина ______________________________

1.9. Серия

1.9. Номер

1.10. Дата выдачи ___________________________________________

1.11. Гражданство:___________________________________________

(название государства; лицо без гражданства)

1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации^¹:

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации _______________________________

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт ___________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________

ж) № дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира

к) дата регистрации по месту жительства _____________________

лицо без определённого места жительства^²

1.13. Адрес места пребывания^³ (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации ______________________________

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт _________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________

ж) № дома (владение)

з) корпус (строение)

и) квартира

1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации^⁴:

а) вид документа ________________________

б) серия

в) номер

г) кем и когда выдан _________________________________________

1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с __________ по _______________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)

1.16. Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия

1.17. Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации

1.18. Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств - членов ЕАЭС на обязательное медицинской страхование

1.19. Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания

1.20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______________________________

1.21. Контактная информация: 1.21.1. Телефон (с кодом):			домашний		служебный
1.21.2. Адрес электронной почты ________________.

2. Сведения о представителе застрахованного лица^¹
2.1. Фамилия ________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.2. Имя ____________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________

(указывается в точном соответствии с записью

в документе, удостоверяющем личность)

2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:
	мать	отец	иное	(нужное отметить знаком “V”)

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина ____________________________

2.6. Серия

2.7. Номер

2.8. Дата выдачи _____________________________________________

(число, месяц, год)

2.9. Контактный телефон:

код

домашний

служебный

2.10. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия.

2.11. Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года.

2.12. Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с федеральным законом «О беженцах», выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах, указанных в подпункте 3 пункта 9 Правил.

2.13. Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание.

2.14. Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств - членов ЕАЭС выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС.

2.15. Временно пребывающим в Российской Федерации иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий.

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю


Подпись застрахованного лица/его представителя^¹	Расшифровка подписи
Дата: ______________
(число, месяц, год)
Заявление принял: ________
(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала)		(расшифровка подписи)

Выдано временное свидетельство № _____________________
Дата: _____________________ М.П.

(число, месяц, год)

Подпись застрахованного лица/ его представителя ^² Расшифровка подписи»

1 При заполнении заявления исправления не допускаются.

2 Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.

3 Отмечается знаком «V», если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.

1 Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.

2 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

3 Поле обязательное для заполнения.

1 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

2 Отмечается знаком «V».

3 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного

4 Для лиц, указанных в частях 3, 5,6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.

1 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица

1 Нужное подчеркнуть

	В ООО «АльфаСтрахование-омс» (наименование страховой медицинской... Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного...		Наименование страховой медицинской организации (филиала)
	Расшифровка выявленных дефектов медицинской помощи / нарушений при... Наименование страховой медицинской организации. Наименование медицинской организации		Порядок заполнения бланков заявления о выборе страховой медицинской организации Заявление о выборе страховой медицинской организации (далее Заявление) заполняется лично гражданином или его представителем
	Инструкция по заполнению заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации (далее — Заявление) заполняется гражданином или его представителем		Инструкция по заполнению заявления на выбор (замену) страховой медицинской организации Все записи в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации (далее Заявление) необходимо делать аккуратно, четко,...
	Интервью с директором алтайского филиала страховой медицинской организации... Елей с деятельностью страховых компаний, работающих в крае. Сегодня к разговору о деятельности страховых медицинских компаний, работающих...		Страховой компании Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации)
	Наименование медицинской организации Код формы по окуд Учетная форма n 079/у "Медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь" (далее Справка) выдается...		Образец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации Образец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации (приложение №1)

Наименование страховой медицинской организации (филиала), иной организации

Похожие: