ИНСТРУКЦИЯ
по заполнению заявления
о выборе (замене) страховой медицинской организации
Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации (далее — Заявление) заполняется гражданином или его представителем.
Все записи в Заявлении необходимо делать аккуратно, четко, в строго отведенных зонах или на соответствующих линиях, предназначенных для заполнения данного пункта.
При заполнении Заявления исправления не допускаются.
В адресной части Заявления указывается страховая медицинская организация (филиал), в которую предоставляется Заявление и Ф.И.О. застрахованного лица или его представителя (в случае подачи заявления представителем застрахованного лица, далее - представитель).
В строке «Номер полиса» указывается номер полиса обязательного медицинского страхования единого образца.
В строке «С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен» на заявлении ставится личная подпись застрахованного лица или его представителя. С данными условиями просим ознакомиться на официальном сайте ООО «СМК «Крыммедстрах» (www.oms-crimea.ru) в разделе «О системе ОМС», а также в пунктах выдачи полисов СМК «Крыммедстрах» на информационных стендах и в папке «Информация для застрахованного лица».
В разделе 1 «Сведения о застрахованном лице» указываются сведения о гражданине, которому оформляется полис обязательного медицинского страхования. При этом следует учитывать следующее:
фамилия, имя, отчество (пункты 1.1. — 1.3.) указываются полностью, без сокращений, в соответствии с документом, удостоверяющим личность;
в случае отсутствия отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк;
в пункте 1.4. указывается пол гражданина путем проставления знака «V» в соответствующем квадрате;
в пункте 1.5. «Категория застрахованного лица» указывается категория застрахованного лица путем проставления знака «V» в соответствующем квадрате, а также застрахованное лицо или его представитель ставит подпись, чем подтверждает, что застрахованное лицо не является высококвалифицированным специалистом или членом семьи высококвалифицированного специалиста (в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации") и не является военнослужащим или приравненным к ним в организации оказании медицинской помощи лицом.
в пункте 1.6. «Дата рождения» указывается в соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность;
в пункте 1.7. «Место рождения» указывается в точном соответствии с записями в документе, удостоверяющем личность;
в пункте 1.8. указывается вид документа, удостоверяющего личность гражданина. Для граждан РФ - паспорт гражданина РФ, временное удостоверение личности гражданина РФ, выдаваемое на период оформления паспорта; для ребенка, гражданина РФ, в возрасте до 14 лет — свидетельство о рождении. Для иностранных граждан/лиц без гражданства - паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный Федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
в пунктах 1.9. — 1.10. указываются серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность;
в пункте 1.11. указывается название государства, гражданином которого является физическое лицо. При отсутствии гражданства записывается: «лицо без гражданства»;
в пункте 1.12. «Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации» указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного лица в Российской Федерации в соответствии с записью в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, а также дата регистрации по месту регистрации. Для лиц без определённого места жительства в Российской Федерации пункты с а) по к) не заполняются, в следующей строке проставляется знак «V» в соответствующем квадрате;
в пункте 1.13. «Адрес места пребывания» указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства (адрес фактического пребывания);
пункт 1.14. «Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации» заполняется иностранными гражданами и лицами без гражданства, постоянно или временно проживающими на территории РФ, а так же лицами, имеющими право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;
пункт 1.15 «Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание на территории Российской Федерации» заполняется иностранными гражданами и лицами без гражданства, постоянно или временно проживающими на территории Российской Федерации, а так же лицами, имеющими право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах». Даты указываются в соответствии с предъявленным документом (видом на жительство, разрешением на временное проживание или документом, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации).
пункт 1.16. «Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства – члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия» заполняется временно пребывающими на территории Российской Федерации трудящимися иностранными гражданами государств – членов ЕАЭС.
пункт 1.17. «Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц, и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации» заполняется работающими на территории Российской Федерации членами Коллегии Евразийской экономической комиссии, должностными лицами, сотрудниками органов ЕАЭС, находящимися на территории Российской Федерации.
пункт 1.18. «Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств – членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование».
пункт 1.19. «Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания» заполняется временно пребывающими на территории Российской Федерации трудящимися иностранными гражданами государств – членов ЕАЭС. Указывается адрес места пребывания и срок в соответствии с отрывной частью бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в место пребывания;
в пункте 1.20. «Страховой номер индивидуального лицевого счета» указывается СНИЛС (для граждан РФ старше 14 лет, трудящихся государства – члена ЕАЭС, членов коллегии Комиссии, должностных лиц, сотрудников органа ЕАЭС – обязательно);
в пункте 1.21. «Контактная информация» указывается номер телефона (с кодом) и адрес электронной почты, по которым можно связаться с застрахованным лицом. При наличии домашнего и служебного телефонов указываются оба номера, с обязательным указанием кода города.
В разделе 2 «Сведения о представителе застрахованного лица» заполняются в случае составления Заявления представителем застрахованного лица в соответствии с правилами заполнения соответствующих строк Заявления:
пункты 2.1. — 2.3. фамилия, имя, отчество (указываются полностью, без сокращений, в соответствии с документом, удостоверяющим личность представителя застрахованного лица). В случае отсутствия отчества в документе, удостоверяющем личность представителя, в графе отчество ставится прочерк;
в пункте 2.4. «Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении» заполняется путем проставления знака «V» в соответствующем квадрате. Проставления знака «V» в квадратах «мать» и «отец» заполняются только в случае подачи Заявления законным представителем застрахованного лица (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия);
в пункте 2.5. «Вид документа, удостоверяющего личность» указывается вид документа, удостоверяющего личность представителя застрахованного лица;
в пунктах 2.6. — 2.8. указываются серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность представителя застрахованного лица;
в пункте 2.9. указывается контактный номер телефона (с кодом), по которому можно связаться с представителем застрахованного лица;
в пунктах 2.10. – 2.15. содержится для ознакомления информация о сроках, на которые может быть выдан полис ОМС застрахованному лицу, в зависимости от его категории.
В пункте 3. «Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю» застрахованное лицо или его представитель ставит подпись (с расшифровкой подписи), чем подтверждает достоверность и полноту указанных сведений в Заявлении.
В случае если застрахованное лицо или его представитель получает временное свидетельство, о чем в заявлении имеется соответствующая запись с указанием номера временного свидетельства, застрахованное лицо либо его представитель проставляет подпись (с расшифровкой подписи) в получении временного свидетельства.
Принятое Заявление заверяется подписью представителя страховой медицинской организации и печатью страховой медицинской организации.
|
