Наименование страховой медицинской организации (филиала)

Скачать 98.3 Kb.

Название	Наименование страховой медицинской организации (филиала)
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

Вх. № _________________ В ________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации (филиала)

от _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации¹
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

(наименование страховой медицинской организации)

в связи с (нужное отметить знаком «V»):

	1) выбором страховой медицинской организации;
	2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;
	3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;
	4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком «V»):

1) в форме бумажного бланка;

2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;

3) в составе универсальной электронной карты гражданина

4) отказ от получения полиса

Номер полиса²:

Отсутствует³

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен ____________________________________________.

(подпись застрахованного лица или его представителя)
1. Сведения о застрахованном лице

Фамилия ________________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность⁴)

Имя _________________________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

Отчество (при наличии) ⁵________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком “V”)

1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком «V»):

	1) работающий гражданин Российской Федерации;
	2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	4) работающее лицо без гражданства;
	5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;
	6) неработающий гражданин Российской Федерации;
	7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	9) неработающее лицо без гражданства;
	10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом⁶______________________________________________________________________

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1.6. Дата рождения: ______________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

1.7. Место рождения: ____________________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность ______________________________________________________________

1.9. Серия

1.9. Номер

1.10. Дата выдачи _______________________________________________________________________________________

1.11. Гражданство:_______________________________________________________________________________________

(название государства; лицо без гражданства)

1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации⁷:

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации _____________________________________________________________________

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

___

д) населенный пункт _________________________________________________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________

ж) № дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира

к) дата регистрации по месту жительства _____________________

лицо без определённого места жительства⁸

1.13. Адрес места пребывания⁹ (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации _____________________________________________________________________

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт ________________________________________________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________

ж) № дома (владение)

з) корпус (строение)

и) квартира

1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации¹⁰:

а) вид документа __________________________________________________________________________

б) серия

в) номер

г) кем и когда выдан ___________________________________________________________________________

1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временное проживание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с ____________________________ по _________________________________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)

1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______________________________________________

(при наличии)

1.17. Контактная информация: 1.17.1. Телефон (с кодом):			домашний		служебный
1.17.2. Адрес электронной почты _____________________________________________________________________

2. Сведения о представителе застрахованного лица
2.1. Фамилия ___________________________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.2. Имя ________________________________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3. Отчество (при наличии) _______________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.4. Отношение к застрахованному лицу,

сведения о котором указаны в заявлении:

мать

отец

иное

(нужное отметить знаком “V”)

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность ______________________________________________________________

2.6. Серия

2.7. Номер

2.8. Дата выдачи ________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

2.9. Контактный телефон:

код

домашний

служебный

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

_____________________________________ ________________________________

(подпись застрахованного лица/его представителя) (расшифровка подписи)

Дата: _______________________________

(число, месяц, год)

Заявление принял: ____________________
(подпись представителя страховой медицинской	(расшифровка подписи)

организации (филиала)

Выдано временное свидетельство № ______________________________________________________________________

Дата: ______________________ М.П.

(число, месяц, год)

__________________________________________ ________________________________________________

(подпись застрахованного лица/его представителя) (расшифровка подписи)

________________________________________________________________ НЕ ОТНОСИТСЯ К ЗАЯВЛЕНИЮ _________________________________________________________

Ознакомлен(а) с тем, что временное свидетельство действительно 30 рабочих дней (срок оформления и выдачи полисов ОМС), обязуюсь получить полис ОМС в течение данного срока

_________________________ _______________________________________________ (подпись застрахованного лица/его представителя) (расшифровка подписи)

Согласен(на) на устное или письменное информирование меня по указанному мной телефону(ам), в том числе СМС-сообщением (обычным или через приложение-мессенджер), и/или по адресу(ам) электронной почты о готовности полиса ОМС или отказе в выдаче полиса ОМС, об изменении законодательства в сфере ОМС и прочее информирование*.

_______________________________________________________________________________________________________

(Номер телефона/ адрес электронной почты/отказ от предоставления контактной информации)

_________________________ _______________________________________________

(подпись застрахованного лица/его представителя) (расшифровка подписи)

¹¹Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

^12-16 Нужное подчеркнуть.
*Отказаться от любого вида информирования страховой компанией «СОГАЗ-Мед» Вы можете на сайте www.sogaz-med.ru в разделе «Получение полиса» или по телефону «горячей линии» 8-800-100-07-02

1 При заполнении заявления исправления не допускаются.

2 Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.

3 Отмечается знаком «V», если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.

4 Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.

5 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

6 Поле обязательное для заполнения.

7 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

8 Отмечается знаком «V».

9 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного

10 Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.

	В ООО «АльфаСтрахование-омс» (наименование страховой медицинской... Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного...		Наименование страховой медицинской организации (филиала), иной организации
	Расшифровка выявленных дефектов медицинской помощи / нарушений при... Наименование страховой медицинской организации. Наименование медицинской организации		Интервью с директором алтайского филиала страховой медицинской организации... Елей с деятельностью страховых компаний, работающих в крае. Сегодня к разговору о деятельности страховых медицинских компаний, работающих...
	Порядок заполнения бланков заявления о выборе страховой медицинской организации Заявление о выборе страховой медицинской организации (далее Заявление) заполняется лично гражданином или его представителем		Инструкция по заполнению заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации (далее — Заявление) заполняется гражданином или его представителем
	Инструкция по заполнению заявления на выбор (замену) страховой медицинской организации Все записи в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации (далее Заявление) необходимо делать аккуратно, четко,...		Наименование страховой медицинской
	Наименование страховой компании (филиала)		Страховой компании Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации)

Наименование страховой медицинской организации (филиала)

Похожие: