В конкурсную комиссию по представлению средств бюджета Тульской области и средств, поступивших из федерального бюджета, для оказания финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства в виде предоставления поручительств Тульского областного гарантийного фонда по кредитным договорам, договорам о предоставлении банковской гарантии
АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ (ЗАЛОГОДАТЕЛЯ)
(юридического лица)
за субъект малого (среднего) предпринимательства -
получателя финансовой поддержки
1. Информация о субъекте малого (среднего) предпринимательства - получателе финансовой поддержки
|
Наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства, которому предоставляется поручительство (залог)
|
|
2. Информация о поручителе (залогодателе)
|
Наименование организации
|
|
ИНН/ОГРН
|
|
Вид экономической деятельности
(пример: производство бетонных изделий, торговля сантехникой)
|
|
Банковские реквизиты (указать все расчетные счета)
|
|
|
|
Адрес основного офиса
|
Индекс
|
Телефон, факс, сайт, e-mail
|
|
Фактический адрес/адреса ведения бизнеса
|
Индекс
|
Количество сотрудников
|
|
Среднемесячная зарплата на 1 сотрудника
|
|
Ведение бухгалтерского учета (контактное лицо, телефон)
|
|
Система налогообложения
|
|
Сумма уплаченных налогов и взносов за последний отчетный период (указать период, пример: 21 000 рублей за 3 квартал 2012 г., в том числе НДФЛ 1 000,00 рублей, страховые взносы в государственные внебюджетные фонды 2 615,00 рублей)
|
|
Среднемесячный объем продаж по каждому виду продукции или услуг
|
|
3. Сведения о руководителе организации
Фамилия, имя, отчество
|
|
Дата рождения
|
|
Паспортные данные
|
серия ______№ __________, код подразделения,
выдан «__»_____________г.
Кем выдан
________________________________________________
________________________________________________
|
Отношение к воинской обязанности/для мужчин моложе 27 лет
|
Подлежу призыву на военную службу __/Имею отсрочку от призыва на военную службу ___/ Освобожден от призыва на военную службу __/Пребываю в запасе___
|
Адрес регистрации
|
Индекс
|
Адрес фактического проживания
|
Индекс
|
Контактный телефон
|
|
Доля в уставном капитале
|
|
Наличие доли в иных ЮЛ
|
|
4. Сведения об учредителях:
4.1. Юридических лицах
№ п/п
|
Наименование организации и ФИО руководителя и гл.бухгалтера
|
Доля в уставном капитале
|
ИНН, ОГРН
|
Место нахождения (адрес в соответствии с учредительными документами)
|
Фактический адрес
|
Наличие доли в иных ЮЛ
|
Наименование банков, в которых открыты счета
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
4.2.Физических лицах
№ п/п
|
ФИО учредителей
|
Доля в уставном капитале
|
Паспортные данные (серия, №, кем и когда выдан)
|
Адрес регистрации
|
Адрес фактического проживания
|
Наличие доли в иных ЮЛ
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
5. Информация о личном имуществе учредителей поручителя (залогодателя):
5.1. НЕДВИЖИМОСТЬ
Кому принадлежит имущество (ФИО)
|
Название объекта
(дом, квартира, зем.участок, нежилое помещение)
|
Адрес объекта
|
Площадь объекта, ед.изм.
|
Рыночная стоимость объекта
|
Наличие обременений
(указать наименование залогодержателя/ арендатора)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2. АВТОТРАНСПОРТ
Кому принадлежит имущество (ФИО)
|
Марка транспортного средства
|
Год выпуска
|
Рыночная стоимость
|
Наличие обременений
(указать наименование залогодержателя/ арендатора)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.3. ПРОЧЕЕ ИМУЩЕСТВО
Кому принадлежит имущество (ФИО)
|
Название имущества (банковский вклад, ценные бумаги, оборудование, пр.)
|
Описание
|
Рыночная стоимость
|
Наличие обременений
(указать наименование залогодержателя/ арендатора)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Информация об имуществе поручителя (залогодателя)
6.1. НЕДВИЖИМОСТЬ
Название объекта
(дом, квартира, зем.участок, нежилое помещение)
|
Адрес объекта
|
Площадь объекта, ед.изм.
|
Рыночная стоимость объекта
|
Наличие обременений
(указать наименование залогодержателя/ арендатора)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.2. АВТОТРАНСПОРТ
Марка транспортного средства
|
Год выпуска
|
Рыночная стоимость
|
Наличие обременений
(указать наименование залогодержателя/ арендатора)
|
|
|
|
|
6.3. ПРОЧЕЕ ИМУЩЕСТВО
Название имущества (банковский вклад, ценные бумаги, оборудование, пр.)
|
Описание
|
Рыночная стоимость
|
Наличие обременений
(указать наименование залогодержателя/ арендатора)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Информация об имуществе, предлагаемом в залог
№ п/п
|
Наименование имущества
|
Место нахождения
|
Рыночная стоимость
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Торговые, складские, производственные помещения по поручителю (залогодателю) и связанным лицам
№ п/п
|
Наименование/вид имущества
|
Место нахождения
|
Площадь, ед. изм.
|
Правоустанавливающие документы на помещение (собственность, аренда)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Кредиторская задолженность
Наименование контрагента
|
Сумма
|
в т.ч. просроченная
|
с какого времени
|
Примечание
|
Задолженность перед поставщиками и подрядчиками
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Авансы полученные
|
|
|
|
|
Прочие краткосрочные обязательства
|
|
|
|
|
Задолженность перед бюджетом
|
|
|
|
|
Задолженность перед персоналом
|
|
|
|
|
Задолженность по арендным платежам
|
|
|
|
|
Прочее (расшифровать)
|
|
|
|
|
Итого
|
|
|
|
|
10. Дебиторская задолженность
Наименование контрагента
|
Сумма
|
в т.ч. просроченная
|
с какого времени
|
Примечание
|
Задолженность покупателей
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Авансы выданные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочее (расшифровать)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
|
|
|
|
11. Информация о доходах/расходах за последние 12 месяцев
№ п/п
|
Наименование статьи
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
1
|
Доходы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выручка от продаж
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вложение собственных средств
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кредиты, займы полученные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Расходы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Закупка оборудования
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аренда
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Транспортные расходы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реклама
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Расходные материалы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Связь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФОТ (с начислениями)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Возврат займов, кредитов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Прибыль (1-2)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
Налоговые отчисления
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
Чистая прибыль (3-4)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Информация об обязательствах:
полученные кредиты, займы, гарантии, аккредитивы, заключенные договоры лизинга и факторинга
Наименование ЮЛ, ФИО ИП, физ. лица (учредителя ЮЛ, поручителя)
|
Наименование кредитора, займодавца, гаранта, лизингодателя, финансового агента
|
Лимит и валюта обязательства
|
Дата выдачи и погашения
|
Обеспечение
|
Остаток долга
|
Сумма ежемесячного платежа
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Осуществляет ли Ваша организация деятельность, которая относится к сфере деятельности кредитных, страховых организаций, инвестиционных фондов, негосударственных пенсионных фондов, профессиональных участников рынка ценных бумаг, ломбардов? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).
14. Осуществляет ли Ваша организация предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса, производства и реализации подакцизных товаров, добычи и реализации полезных ископаемых? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).
15. Имеет ли Ваша организация просроченную кредиторскую задолженность? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).
16. Имеет ли Ваша организация просроченную задолженность перед бюджетом и внебюджетными фондами? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).
17. Имеет ли Ваша организация просроченную задолженность по заработной плате? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).
18. Получала ли Ваша организация поддержку, предусмотренную региональными, муниципальными программами развития субъектов малого и среднего предпринимательства, если да, то когда и до какого срока?_________________________
19. Существуют ли в отношении Вашей организации неудовлетворенные претензии со стороны государственных органов, а также со стороны других лиц: _______________ ____________________________________________________________________________
(если да, то указать какие).
20. Данные о наличии незавершенного судебного разбирательства, а также о выполнении вступивших в законную силу судебных решений в отношении Вашей организации, ее руководства ___________________________________________________
21. Контактное лицо поручителя (залогодателя)
ФИО полностью, должность ___________________________________________________
____________________________________________________________________________
Мобильный телефон__________________________________________________________
Рабочий телефон_____________________________________________________________
Факс___________________________________________Сайт________________________
Поручитель (залогодатель) выражает свое согласие (несогласие) _________________ (указать собственноручно) на предоставление данных в бюро кредитных историй.
Поручитель (залогодатель) выражает свое согласие (несогласие) _________________ (указать собственноручно) на запрос информации о кредитной истории субъекта малого (среднего) предпринимательства в бюро кредитных историй.
Поручитель (залогодатель) удостоверяет, что вышеуказанная информация является достоверной и может быть подтверждена, в случае необходимости документально.
Поручитель (залогодатель) выражает свое согласие на полную проверку достоверности вышеуказанных данных.
|
Руководитель организации (залогодателя)
(иное уполномоченное лицо) __________________(________________________________)
(подпись) (ФИО полностью)
«____» ___________ 20 __ г.
М.П.
Председатель комитета Тульской области по предпринимательству и потребительскому рынку
|
Т.В. Лапаева
|
Приложение № 6
к Порядку конкурсного отбора субъектов малого и среднего предпринимательства, которым оказывается финансовая поддержка в виде предоставления поручительств Тульского областного гарантийного фонда по кредитным договорам, договорам о предоставлении банковской гарантии |
