В конкурсную комиссию по представлению средств бюджета Тульской области и средств, поступивших из федерального бюджета, для оказания финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства в виде предоставления поручительств Тульского областного гарантийного фонда по кредитным договорам, договорам о предоставлении банковской гарантии
ЗАЯВКА-АНКЕТА
субъекта малого (среднего) предпринимательства (индивидуального предпринимателя) - получателя финансовой поддержки
Вид финансовой поддержки: предоставление поручительства
Информация об индивидуальном предпринимателе:
|
ФИО индивидуального предпринимателя
|
|
ИНН/ОГРН
|
|
Вид экономической деятельности
(пример: производство бетонных изделий, торговля сантехникой)
|
|
Банковские реквизиты (указать все расчетные счета)
|
|
|
|
Адрес основного офиса
|
Индекс
|
Телефон, факс, сайт, e-mail
|
|
Фактический адрес/адреса ведения бизнеса
|
Индекс
|
Количество сотрудников
|
|
Среднемесячная зарплата на 1 сотрудника
|
|
Ведение бухгалтерского учета (контактное лицо, телефон)
|
|
Система налогообложения
|
|
Сумма уплаченных налогов и взносов за последний отчетный период (указать период, пример: 21 000 рублей за 2 квартал 2016 г., в том числе НДФЛ 1 000,00 рублей, страховые взносы в государственные внебюджетные фонды 2 615,00 рублей)
|
|
Среднемесячный объем продаж по каждому виду продукции или услуг
|
|
Выпускаемая вновь продукция или новые виды услуг
|
|
Информация о запрашиваемом кредите (банковской гарантии)
|
Наименование Банка-кредитора/ Банка-гаранта
|
|
Сумма кредита/банковской гарантии
|
|
Срок предоставления кредитных средств/банковской гарантии, схема погашения долга
|
|
Цель привлечения кредитных средств/банковской гарантии
|
|
Процентная ставка кредита
|
|
Сумма и срок испрашиваемого поручительства ТОГФ
|
|
Предлагаемое Заемщиком/Принципалом обеспечение (залог, поручительство и т.п. с указанием краткой информации по объекту залога, в т. ч. его и залоговой стоимости)
|
|
Информация о планируемой социально-экономической эффективности финансовой поддержки
|
Сохранение рабочих мест
|
|
Создание рабочих мест
|
|
Увеличение налоговых отчислений
|
|
Сведения о руководителе
Фамилия, имя, отчество
|
|
Дата рождения
|
|
Паспортные данные
|
серия ______№ __________, код подразделения,
выдан «__»_____________г.
Кем выдан
________________________________________________
________________________________________________
|
Отношение к воинской обязанности/для мужчин моложе 27 лет
|
Подлежу призыву на военную службу __/Имею отсрочку от призыва на военную службу ___/ Освобожден от призыва на военную службу __/Пребываю в запасе___
|
Адрес регистрации
|
Индекс
|
Адрес фактического проживания
|
Индекс
|
Контактный телефон
|
|
Доля в уставном капитале
|
|
Наличие доли в иных ЮЛ
|
|
5. Информация об имуществе индивидуального предпринимателя, обратившегося за предоставлением поручительства:
НЕДВИЖИМОСТЬ
Название объекта
(дом, квартира, зем. участок, нежилое помещение)
|
Адрес объекта
|
Площадь объекта, ед. изм.
|
Рыночная стоимость объекта
|
Наличие обременений
(указать наименование залогодержателя/ арендатора)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АВТОТРАНСПОРТ
Марка транспортного средства
|
Год выпуска
|
Рыночная стоимость
|
Наличие обременений
(указать наименование залогодержателя/ арендатора)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПРОЧЕЕ ИМУЩЕСТВО
Название имущества (банковский вклад, ценные бумаги, оборудование, пр.)
|
Описание
|
Рыночная стоимость
|
Наличие обременений
(указать наименование залогодержателя/ арендатора)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Информация об имуществе, предлагаемом в залог по кредиту (банковской гарантии) Банку
№ п/п
|
Наименование имущества
|
Место нахождения
|
Рыночная стоимость
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Торговые, складские, производственные помещения субъекта малого (среднего) предпринимательства и связанным лицам
№
п/п
|
Наименование/вид имущества
|
Место нахождения
|
Площадь, ед. изм.
|
Правоустанавливающие документы на помещение (собственность, аренда)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кредиторская задолженность
Наименование контрагента
|
Сумма
|
в т.ч. просроченная
|
с какого времени
|
Примечание
|
Задолженность перед поставщиками и подрядчиками
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Авансы полученные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочие краткосрочные обязательства
|
|
|
|
|
Задолженность перед бюджетом
|
|
|
|
|
Задолженность перед персоналом
|
|
|
|
|
Задолженность по арендным платежам
|
|
|
|
|
Прочее (расшифровать)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
|
|
|
|
Дебиторская задолженность
Наименование контрагента
|
Сумма
|
в т.ч. просроченная
|
с какого времени
|
Примечание
|
Задолженность покупателей
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Авансы выданные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочее (расшифровать)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
|
|
|
|
Информация о доходах/расходах за последние 12 месяцев
№ п/п
|
Наименование статьи
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
1
|
Доходы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выручка от продаж
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вложение собственных средств
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кредиты, займы полученные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Расходы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Закупка оборудования
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аренда
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Транспортные расходы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реклама
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Расходные материалы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Связь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФОТ (с начислениями)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Возврат займов, кредитов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Прибыль (1-2)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
Налоговые отчисления
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
Чистая прибыль (3-4)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Информация об обязательствах:
полученные кредиты, займы, гарантии, аккредитивы, заключенные договоры лизинга и факторинга
Наименование ЮЛ, ФИО ИП, физ. лица (учредителя ЮЛ, поручителя)
|
Наименование кредитора, займодавца, гаранта, лизингодателя, финансового агента
|
Лимит и валюта обязательства
|
Дата выдачи и погашения
|
Обеспечение
|
Остаток долга
|
Сумма ежемесячного платежа
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Осуществляете ли Вы деятельность, которая относится к сфере деятельности кредитных, страховых организаций, инвестиционных фондов, негосударственных пенсионных фондов, профессиональных участников рынка ценных бумаг, ломбардов? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).
Осуществляете ли Вы предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса, производства и реализации подакцизных товаров, добычи и реализации полезных ископаемых? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).
Имеете ли Вы просроченную кредиторскую задолженность? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).
Имеете ли Вы просроченную задолженность перед бюджетом и внебюджетными фондами? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).
Имеете ли Вы просроченную задолженность по заработной плате? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).
Получали ли Вы поддержку, предусмотренную региональными, муниципальными программами развития субъектов малого (среднего) предпринимательства, если да, то когда и до какого срока?_________________________________________________.
Существует ли в отношении Вас неудовлетворенные претензии со стороны государственных органов, а также со стороны других лиц: _______________ _________________________________________________________________________
(если да, то указать какие).
Данные о наличии незавершенного судебного разбирательства, а также о выполнении вступивших в законную силу судебных решений в отношении индивидуального предпринимателя __________________________________________
Контактное лицо субъекта малого (среднего) предпринимательства, обратившегося за получением поручительства:
ФИО полностью, должность ________________________________________________
_________________________________________________________________________
Мобильный телефон_______________________________________________________
Рабочий телефон__________________________________________________________
Факс___________________________________________Сайт_____________________
Выражаю свое согласие (несогласие) _________________ (указать собственноручно) на предоставление данных в бюро кредитных историй.
Выражаю свое согласие (несогласие) _________________ (указать собственноручно) на запрос информации о кредитной истории субъекта малого (среднего) предпринимательства в бюро кредитных историй.
Удостоверяю, что вышеуказанная информация является достоверной и может быть подтверждена, в случае необходимости документально.
Выражаю согласие на полную проверку достоверности вышеуказанных данных.
|
Приложение:
1.
|
копия Свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
|
____л.
|
2.
|
копия Свидетельства о регистрации в налоговом органе (ИНН)
|
____л
|
3.
|
копии бухгалтерского баланса, отчета о финансовых результатах и (или) налоговой декларации за предыдущий год и последний отчетный период текущего года (для вновь зарегистрированных – на последнюю отчетную дату), с отметкой налогового органа или копией документа, подтверждающего факт направления указанных сведений в налоговый орган, заверенные печатью (при наличии) и подписью руководителя (или иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя
|
____л
|
4.
|
копии документов, подтверждающих право собственности на активы, в том числе имущество, необходимое для залогового обеспечения исполнения обязательств по кредитному договору, договору о предоставлении банковской гарантии, заверенные печатью (при наличии) и подписью руководителя (или иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя
|
_____л.
|
5.
|
копии документов, подтверждающих права владения, пользования недвижимым имуществом, необходимым для осуществления предпринимательской деятельности (собственность, аренда, и т.д.), заверенные печатью (при наличии) и подписью руководителя (или иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя
|
______л.
|
6.
|
копии лицензий, если осуществляемая субъектом малого (среднего) предпринимательства деятельность лицензируется, заверенные печатью (при наличии) и подписью руководителя (или иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя
|
______л.
|
7.
|
копия справки банка об оборотах по расчетному счету и оборотно-сальдовая ведомость по счетам № 50 («Касса»), № 51 («Расчетный счет») за три месяца, предшествующих дню подачи заявки (при наличии), заверенная печатью (при наличии) и подписью руководителя (или иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя
|
______л.
|
8.
|
копия первого листа, копии листов с разделами 1, 2 расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации и на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования плательщиками страховых взносов, производящими выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (Форма РСВ-1 ПФР), за последний отчетный период с отметкой Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении отчетности или копией документа, подтверждающего факт представления отчетности в Пенсионный фонд Российской Федерации, заверенные печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя
|
______л.
|
9.
|
копия документа, подтверждающего полномочия уполномоченного лица, наделенного правом подписи, заверенная печатью (при наличии) и подписью руководителя (или иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя
|
_____л.
|
10.
|
копии документов, удостоверяющих личность руководителя и (или) учредителя (-ей) малого (среднего) предприятия, индивидуального предпринимателя, заверенные печатью (при наличии) и подписью руководителя (или иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя
|
______л.
|
11.
|
анкета поручителя (залогодателя) за субъект малого (среднего) предпринимательства – получателя финансовой поддержки (Приложение № 4, Приложение № 5 к настоящему Порядку)
|
_______л.
|
12.
|
копии документов, удостоверяющих личность поручителя (залогодателя) за субъект малого (среднего) предпринимательства – получателя финансовой поддержки, заверенные печатью (при наличии) и подписью руководителя (или иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя
|
_______л.
|
13.
|
заявление о согласии на обработку персональных данных заявителя, поручителя (залогодателя) (Приложение №6 к настоящему Порядку)
|
_______л.
|
|
Индивидуальный предприниматель _________________/__________________________/
(подпись) (ФИО полностью)
Дата заполнения «__» ___________ 20 __ г.
М.П.
Председатель комитета Тульской области по предпринимательству и потребительскому рынку
|
Т.В. Лапаева
|
Приложение № 3
к Порядку конкурсного отбора субъектов малого и среднего предпринимательства, которым оказывается финансовая поддержка в виде предоставления поручительств Тульского областного гарантийного фонда по кредитным договорам, договорам о предоставлении банковской гарантии |
