14. Имеет ли субъект малого (среднего) предпринимательства, обратившийся за получением Микрозайма, просроченную кредиторскую задолженность? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).
15. Имеет ли субъект малого и среднего предпринимательства, обратившийся за получением Микрозайма, просроченную задолженность перед бюджетом и внебюджетными фондами? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).
16. Получал ли субъект малого (среднего) предпринимательства, обратившийся за получением Микрозайма, поддержку, предусмотренную региональными, муниципальными программами развития субъектов малого и среднего предпринимательства, если да, то когда и до какого срока? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).
____________________________________________________________________________
17. Существуют ли в отношении субъекта малого (среднего) предпринимательства, обратившегося за получением Микрозайма, неудовлетворенные претензии со стороны государственных органов, а также со стороны других лиц? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть). ____________________________________________________________________________
(если да, то указать какие).
18. Наличие незавершенного судебного разбирательства, а также выполнение вступивших в законную силу судебных решений в отношении субъекта малого (среднего) предпринимательства, обратившегося за получением Микрозайма, его руководства, в том числе судебные споры (в качестве истца/ответчика) с органами государственной власти, государственными организациями (министерствами и ведомствами), контролирующими налоговыми и надзорными органами (ФСФМ, ФСФР, ФНС России, Прокуратура России), а также с иными организациями и лицами – в качестве ответчика, исковые требования по которым составляют более 5% валюты баланса (стоимости активов) ОТСУТСТВУЮТ/ПРИСУТСТВУЮТ (ненужное зачеркнуть).
_______-______________________________________________________________
(если да, то указать какие).
Руководитель субъекта малого (среднего) предпринимательства, обратившегося за получением Микрозайма, выражает свое согласие (несогласие) __согласие_______________ (указать собственноручно) на предоставление данных в бюро кредитных историй.
Руководитель субъекта малого (среднего) предпринимательства, обратившегося за получением Микрозайма, выражает свое согласие (несогласие) ___согласие______________ (указать собственноручно) на запрос информации о кредитной истории субъекта малого (среднего) предпринимательства в бюро кредитных историй.
Руководитель субъекта малого (среднего) предпринимательства, обратившегося за получением Микрозайма, выражает свое согласие на полную проверку достоверности вышеуказанных данных.
Я, Петров Алексей Петрович,
(Ф.И.О. руководителя субъекта малого (среднего) предпринимательства)
паспорт серия 70 10 номер 555 555, кем и когда выдан «07» июля 1998г. отделением УФМС России по Тульской области в Советском районе г. Тулы, проживающий по адресу: 300000, г. Тула, ул. Советская, д.3, кв.4,
даю согласие на обработку Микрофинансовой организации Тульский областной фонд поддержки малого предпринимательства (далее – Оператор), расположенным по адресу: г. Тула, ул. Жаворонкова, дом 2, моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения, адреса, семейного положения, образования, трудовой деятельности, другой информации), содержащихся в документах, представленных конкурсной комиссии по предоставлению средств бюджета Тульской области и средств, поступивших из федерального бюджета, для оказания финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства в виде выдачи микрозаймов Микрофинансовой организацией Тульский областной фонд поддержки малого предпринимательства.
Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных в рамках выполнения Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения Оператором законодательства Российской Федерации.
Настоящее согласие действует со дня подписания до дня его отзыва в письменной форме.
Настоящим подтверждаю и гарантирую, что
Общество с ограниченной ответственностью «Автомаг»
|
наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства – для юридических лиц
фамилия, имя, отчество – для индивидуальных предпринимателей
- зарегистрирован в налоговом органе на территории Тульской области;
- осуществляет деятельность на территории Тульской области;
- не имеет задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня;
- имеет уровень минимальной заработной платы не ниже уровня, установленного Региональным соглашением о минимальной заработной плате в Тульской области;
- присоединился к областному трехстороннему соглашению между правительством Тульской области, Тульской Федерацией профсоюзов и Тульским областным союзом работодателей;
- не находится в стадии ликвидации или реорганизации, в отношении субъекта малого (среднего) предпринимательства не введена ни одна из процедур, применяемых в деле о банкротстве;
- не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом, участником соглашений о разделе продукции, не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса, не является нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;
- ранее в отношении субъекта малого и среднего предпринимательства не было принято решение об оказании аналогичной поддержки (поддержки, условия оказания которой совпадают, включая форму, вид поддержки и цели её оказания) и сроки ее оказания не истекли;
- с даты признания субъекта малого и среднего предпринимательства допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств поддержки, прошло не менее чем три года;
- не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;
- на 1-ое число месяца, в котором подана заявка, отсутствует задолженность по выплате заработной платы.
Вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых документах, является подлинной и достоверной и может быть подтверждена документально в случае необходимости.
Я уведомлен о том, что моя неявка для подписания договора микрозайма в течение 30 календарных дней со дня принятия Конкурсной комиссией решения об оказании финансовой поддержки, по любым, в том числе не зависящим от меня причинам, означает мой односторонний добровольный отказ от получения Микрозайма.
|
Приложение:
|
1.
|
Копия Устава (последняя редакция) субъекта малого (среднего) предпринимательства, заверенная Межрайонной ИФНС №10 по Тульской области
|
на ____ л.;
|
2.
|
Копия документа, подтверждающего полномочия уполномоченного лица, наделенного правом подписи, заверенная печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя
|
|
3.
|
Копия бухгалтерской (финансовой) отчетности с расшифровками основных статей, налоговой отчетности за последний календарный год и последний отчетный период текущего года (если срок деятельности субъекта малого (среднего) предпринимательства менее года – за период деятельности; если субъектом малого (среднего) предпринимательства на дату подачи заявки бухгалтерская (финансовая) отчётность, налоговая декларация за последний календарный год в налоговые органы не представлены и срок их представления не истёк – промежуточную бухгалтерскую (финансовую) отчётность, налоговую отчетность) с отметкой налогового органа или копией документа, подтверждающего факт направления указанных сведений в налоговый орган, заверенную печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя
|
на ____ л.;
|
4.
|
Копия первого листа, копии листов с разделами 1, 2 расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации и на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования плательщиками страховых взносов, производящими выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (Форма РСВ-1 ПФР), за последний отчетный период с отметкой Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении отчетности или копией документа, подтверждающего факт представления отчетности в Пенсионный фонд Российской Федерации, заверенные печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя (не представляется индивидуальными предпринимателями, не заключавшими в указанный период трудовых договоров с работниками)
|
на ____ л.;
|
5.
|
Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования руководителя малого (среднего) предприятия (индивидуального предпринимателя) и бенефициарного владельца, заверенная печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя
|
|
6.
|
Копия решения об одобрении сделки, с указанием существенных характеристик Микрозайма (целевое назначение Микрозайма; сумма Микрозайма; размер процентов, начисляемых на сумму Микрозайма; общий срок в месяцах, на который выдается Микрозайм), а также указанием принадлежности Микрозайма к категории крупных (некрупных) сделок и наличия или отсутствия заинтересованности в ее совершении аффилированных лиц субъекта малого (среднего) предпринимательства, подавшего Заявку (для юридических лиц), заверенная печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия
|
на ____ л.;
|
7.
|
Копии лицензий либо свидетельств саморегулируемых организаций (далее – СРО) о допуске к указанным видам работ, заверенные печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя (в случае если осуществляемая деятельность лицензируется либо требует вступления в СРО)
|
на ____ л.;
|
8.
|
Копии документов, подтверждающих право собственности на активы
|
на ____ л.;
|
9.
|
Бизнес-план, содержащий экономическое обоснование возврата Микрозайма (для субъекта малого (среднего) предпринимательства, со дня государственной регистрации которого прошло менее года)
|
на ____ л.;
|
10.
|
Копии свидетельств о праве собственности либо договоров аренды по арендуемым объектам на объекты недвижимости, заверенные руководителем субъекта малого (среднего) предпринимательства (при наличии)
|
на ____ л.;
|
11.
|
Справка банка(ов) об оборотах по расчетному(ым) счету(ам) за три месяца, предшествующих дню подачи Заявки (при наличии)
|
на ____ л.;
|
12.
|
Копии ИНН руководителя малого (среднего) предприятия (индивидуального предпринимателя) и бенефициарного владельца, заверенные печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя
|
на ____ л.;
|
13.
|
Сведения о деловой репутации (отзывы с информацией об оценке деловой репутации (в произвольной письменной форме, при возможности их получения) о субъекте малого (среднего) предпринимательства:
1) клиентов Фонда, имеющих с субъектом малого (среднего) предпринимательства деловые отношения;
2) и (или) кредитных организаций и (или) некредитных финансовых организаций, в которых субъект малого (среднего) предпринимательства находится (находился) на обслуживании
|
на ____ л.;
|
14.
|
Опросный лист субъекта малого (среднего) предпринимательства, заверенный печатью (при наличии) и подписью руководителя (иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя;
|
на ____ л.;
|
15.
|
Вопросник физического лица – представителя клиента, выгодоприобретателя (при наличии) и бенефициарного владельца
|
на ____ л.;
|
16.
|
Анкета поручителя (залогодателя) за субъекта малого (среднего) предпринимательства – получателя финансовой поддержки (в случае необходимости)
|
на ____ л.;
|
17.
|
Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (предоставляется в добровольном порядке)
|
на ____ л.;
|
18.
|
Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов (форма по КНД 1120101) (предоставляется в добровольном порядке)
|
на ____ л.;
|
19.
|
Сведения об учредителе субъекта малого (среднего) предпринимательства (при наличии)
|
на ____ л.;
|
20.
|
Иные документы, предоставленные субъектом малого (среднего) предпринимательства по собственной инициативе
|
на ____ л.;
|
В случае предоставления оригиналов документов сотрудник Фонда самостоятельно копирует представленные документы, заверяет копии своей подписью и возвращает оригиналы руководителю субъекта малого (среднего) предпринимательства.
Укажите, пожалуйста, откуда Вы узнали о Фонде реклама на радио
______________________________________________________________________________
(Реклама и информация в прессе (газеты, журналы); реклама и информация на ТВ; реклама в сети Интернет, информация в социальных сетях «Вконтакте», Facebook, Twitter, блоги и форумы, подсказали знакомые, родственники, другой источник (просьба указать) затрудняюсь с ответом)
Руководитель малого (среднего) предприятия
(иное уполномоченное лицо)
(Индивидуальный предприниматель) ________________ _________________
(подпись) (ФИО)
М.П. «___»___________ 20___г. |
