ОБРАЗЕЦ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ
Регистрационный №____________
от «___»_________________20___г.
____________ ч. ___________ мин.
Зарегистрировано:
____________________________
подпись
/____________________________/
расшифровка подписи
В конкурсную комиссию по предоставлению средств бюджета Тульской области и средств, поступивших из федерального бюджета, для оказания субъектам малого и среднего предпринимательства финансовой поддержки в виде выдачи микрозаймов Микрофинансовой организацией Тульский областной фонд поддержки малого предпринимательства
ЗАЯВЛЕНИЕ
субъекта малого (среднего) предпринимательства на получение финансовой поддержки в виде выдачи микрозайма
1. Информация о субъекте малого(среднего) предпринимательства, обратившегося
за получением микрозайма
|
Наименование субъекта малого (среднего)предпринимательства
|
Общество с ограниченной ответственностью «Автомаг»
|
ИНН/ОГРН
|
7100000000/1027100000000
|
Вид экономической деятельности (пример: производство бетонных изделий, торговля сантехникой)
|
Оптовая торговля автомобильными деталями, узлами и принадлежностями.
|
Банковские реквизиты (указать все расчетные счета)
|
р/сч №40702810000000000000 в ОАО АКБ……БИК….
р/сч №40702810000000000000 в ОАО……..
|
|
|
Адрес основного офиса
|
Индекс: 300002, г. Тула, пр. Ленина, 23
|
Телефон, факс, сайт, e-mail
|
+7(4872)32-32-32; +7 (4872)33-33-33; avtomag@mail.ru
|
Фактический адрес/адреса ведения бизнеса
|
Индекс: 300002, г. Тула, пр. Ленина, 23
|
Количество сотрудников
|
5 чел.
|
Среднемесячная зарплата на 1 сотрудника
|
14 200 руб.
|
Ведение бухгалтерского учета (контактное лицо, телефон)
|
Иванова Александра Ивановна +7 (4872)33-33-33.
|
Система налогообложения
|
общая
|
Сумма уплаченных налогов и взносов за последний отчетный период (указать период, пример: 21 000 рублей за 3 квартал 2012 г., в том числе НДФЛ 1 000,00 рублей, страховые взносы в государственные внебюджетные фонды 2 615,00 рублей)
|
1 500 300 руб. за 2014г., в том числе:
НДФЛ- 98 000 руб.;
НДС на сумму 612 200 руб.; внебюджетные фонды 200 100 руб. налог на имущество- 138 890 руб., налог на землю - 169 360 руб.
|
Среднемесячный объем продаж по каждому виду продукции или услуг, выручка
|
3 351 055 руб.
|
Выпускаемая вновь продукция или новые виды услуг
|
-
|
2. Информация о запрашиваемом микрозайме
|
Сумма микрозайма
|
1 000 000 руб.
|
Срок предоставления заемных средств, схема погашения долга (пример: 6 месяцев погашение равными частями)
|
на 12 мес., погашение равными частями
|
Цель привлечения заемных средств
|
Расширение и развитие существующего бизнеса: пополнение оборотных средств, закупка расходных материалов и др.
|
Процентная ставка
|
9,5% (либо 8,25%, 7%)
|
3. Информация о планируемой социально-экономической эффективности
финансовой поддержки
|
Сохранение рабочих мест
|
5 чел.
|
Создание рабочих мест
|
2 чел. до 01.01.2017
|
Увеличение налоговых отчислений
|
10%
|
4. Сведения о руководителе
Фамилия, имя, отчество
|
Петров Алексей Петрович
|
Дата рождения
|
01.01.1953г.
|
Паспортные данные
|
серия 70 10 № 555 555, код подразделения 710-710,
выдан «07» июля 1998г.
Кем выдан: отделением УФМС России по Тульской области в Советском районе г. Тулы.
|
Отношение к воинской обязанности/для мужчин моложе 27 лет
|
Подлежу призыву на военную службу __/Имею отсрочку от призыва на военную службу ___/ Освобожден от призыва на военную службу __/Прибываю в запасе___
|
Адрес регистрации
|
Индекс: 300000, г. Тула, ул. Советская, д.3, кв.4.
|
Адрес фактического проживания
|
Индекс: 300000, г. Тула, ул. Советская, д.3, кв.4.
|
Контактный телефон
|
+7(910) 900 99 99
|
Доля в уставном капитале
|
50%
|
Наличие доли в иных ЮЛ
|
50%
|
5. Сведения об учредителях субъекта малого и среднего предпринимательства, обратившегося
за получением микрозайма
5.1. Юридических лицах
№ п/п
|
Наименование организации и ФИО руководителя и гл.бухгалтера
|
Доля в уставном капитале
|
ИНН, ОГРН
|
Место нахождения (адрес в соответствии с учредительными документами)
|
Фактический адрес
|
Наличие доли в иных ЮЛ
|
Наименование банков, в которых открыты счета
|
1
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
2
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
5.2. Физических лицах
№ п/п
|
ФИО учредителей
|
Доля в уставном капитале
|
Паспортные данные (серия, №, кем и когда выдан)
|
ИНН
|
Адрес регистрации
|
Адрес фактического проживания
|
Наличие доли в иных ЮЛ
|
1
|
Петров Алексей Петрович
|
50%
|
70 10 № 555 555,
ОВД Советского р-на г. Тулы, 07.07 1998г.
|
710000000000
|
300000, г. Тула, ул. Советская, д.3, кв.4.
|
300000, г. Тула, ул. Советская, д.3, кв.4.
|
50% ООО «Ромашка»
|
2
|
Петрова Ирина Александровна
|
50%
|
70 20 №666 666,
ОВД Советского р-на г. Тулы 01.09.2002г.
|
710000000000
|
300001г. Тула, ул. Ложевая, д.158, кв.45.
|
300000, г. Тула, ул. Советская, д.3, кв.4.
|
50% ООО «Ромашка»
|
6. Информация о личном имуществе учредителей субъекта малого и среднего предпринимательства,
обратившегося за получением микрозайма
6.1. НЕДВИЖИМОСТЬ
Кому принадлежит имущество (ФИО)
|
Название объекта
(дом, квартира, зем.участок, нежилое помещение)
|
Адрес объекта
|
Площадь объекта, ед.изм.
|
Рыночная стоимость объекта
|
Наличие обременений
(указать наименование залогодержателя/ арендатора)
|
Петров Алексей Петрович
|
квартира
|
г. Тула, ул. Советская, д.3, кв.4.
|
58,4кв.м.
|
3 500 000 руб.
|
нет
|
Петрова Ирина Александровна
|
квартира
|
г. Тула, ул. Ложевая, д.158, кв.45.
|
47,1 кв.м.
|
3 200 000 руб.
|
нет
|
6.2. АВТОТРАНСПОРТ
Кому принадлежит имущество (ФИО)
|
Марка транспортного средства
|
Год выпуска
|
Рыночная стоимость
|
Наличие обременений
(указать наименование залогодержателя/ арендатора)
|
Петров Алексей Петрович
|
Сitroen с5
|
2008
|
800 000 руб.
|
в залоге у ОАО АКБ…
|
Петрова Ирина Александровна
|
Toyota rav4
|
2014
|
1 200 000 руб.
|
нет
|
6.3. ПРОЧЕЕ ИМУЩЕСТВО
Кому принадлежит имущество (ФИО)
|
Название имущества (банковский вклад, ценные бумаги, оборудование, пр.)
|
Описание
|
Рыночная стоимость
|
Наличие обременений
(указать наименование залогодержателя/ арендатора)
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
7. Информация об имуществе субъекта малого и среднего предпринимательства, обратившегося за получением микрозайма
7.1. НЕДВИЖИМОСТЬ
Название объекта
(дом, квартира, зем.участок, нежилое помещение)
|
Адрес объекта
|
Площадь объекта, ед.изм.
|
Рыночная стоимость объекта
|
Наличие обременений
(указать наименование залогодержателя/ арендатора)
|
земельный участок
|
г. Тула, Одоевское шоссе, 98 Б.
|
130 кв.м.
|
400 000 руб.
|
собственность, свидетельство о собственности 71-АГ-№111111 от 01.01.2011г.
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
7.2. АВТОТРАНСПОРТ
Марка транспортного средства
|
Год выпуска
|
Рыночная стоимость
|
Наличие обременений
(указать наименование залогодержателя/ арендатора)
|
-
|
-
|
-
|
-
|
7.3. ПРОЧЕЕ ИМУЩЕСТВО
Название имущества (банковский вклад, ценные бумаги, оборудование, пр.)
|
Описание
|
Рыночная стоимость
|
Наличие обременений
(указать наименование залогодержателя/ арендатора)
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
8. Информация об имуществе, предлагаемом в залог
№ п/п
|
Наименование имущества
|
Место нахождения
|
Рыночная стоимость
|
1.
|
двухкомнатная квартира, 47,1 кв.м.
|
г. Тула, ул. Ложевая, д.158, кв.45.
|
3 200 000 руб.
|
|
|
|
|
9. Торговые, складские, производственные помещения по субъекту малого и среднего предпринимательства,
обратившегося за получением микрозайма и связанным лицам
№
п/п
|
Наименование/вид имущества
|
Место нахождения
|
Площадь, ед. изм.
|
Правоустанавливающие документы на помещение (собственность, аренда)
|
1.
|
складское помещение
|
г. Тула, Одоевское шоссе, 98 Б.
|
310 кв.м
|
собственность, свидетельство о собственности 71-АГ-№111111 от 01.01.2011г.
|
2.
|
торговое помещение (магазин)
|
г. Тула, пр. Ленина, 23
|
26 кв.м.
|
аренда, договор №54-2014 от 01.01.2014г.
с ООО «Сфера».
|
10. Кредиторская задолженность, тыс. руб.
Наименование контрагента
|
Сумма
|
в т.ч. просроченная
|
с какого времени
|
Примечание
|
Задолженность перед поставщиками и подрядчиками
|
80,00
|
-
|
-
|
-
|
Авансы полученные
|
160,80
|
-
|
-
|
-
|
Прочие краткосрочные обязательства
|
350,00
|
-
|
-
|
-
|
Задолженность перед бюджетом
|
-
|
-
|
-
|
-
|
Задолженность перед персоналом
|
-
|
-
|
-
|
-
|
Задолженность по арендным платежам
|
-
|
-
|
-
|
-
|
Прочее (расшифровать)
|
-
|
-
|
-
|
-
|
Итого
|
590,80
|
-
|
-
|
-
|
11. Дебиторская задолженность
Наименование контрагента
|
Сумма
|
в т.ч. просроченная
|
с какого времени
|
Примечание
|
Задолженность покупателей
|
1 880,00
|
-
|
-
|
-
|
|
|
|
|
|
Авансы выданные
|
90,70
|
-
|
-
|
-
|
|
|
|
|
|
Прочее (расшифровать)
|
-
|
-
|
-
|
-
|
Итого
|
1 970,70
|
-
|
-
|
-
|
12. Информация о доходах/расходах за последние 12 месяцев, тыс. руб.
№п/п
|
Наименование статьи
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
1
|
Доходы
|
6 630,60
|
6 381,00
|
7 485,00
|
6 860,60
|
7 130,10
|
5 630,20
|
4 960,40
|
4 800,00
|
5 910,30
|
5 026,80
|
3 450,00
|
3 299,36
|
|
Выручка от продаж
|
3 130,60
|
2 881,00
|
3 985,00
|
3 610,20
|
4 330,10
|
3 180,20
|
2 800,30
|
3 050,00
|
4 510,30
|
3 840,60
|
2 450,00
|
2 444,36
|
|
Вложение собственных средств (прочее)
|
0,00
|
0,00
|
0,00
|
100,40
|
0,00
|
0,00
|
60,10
|
0,00
|
0,00
|
136,20
|
300,00
|
505,00
|
|
Кредиты, займы полученные
|
3 500,00
|
3 500,00
|
3 500,00
|
3 150,00
|
2 800,00
|
2 450,00
|
2 100,00
|
1 750,00
|
1 400,00
|
1 050,00
|
700,00
|
350,00
|
2
|
Расходы
|
6 581,60
|
6 461,60
|
6 562,80
|
7 183,30
|
6 334,30
|
5 534,60
|
4 348,30
|
4 766,60
|
5 886,60
|
4 835,90
|
3 062,70
|
3 125,90
|
|
Закупка товаров
|
2 800,00
|
2 700,00
|
2 800,00
|
3 700,00
|
3 200,00
|
2 800,00
|
1 900,00
|
2 750,00
|
4 200,00
|
3 500,00
|
2 100,00
|
2 510,00
|
|
Аренда
|
52,00
|
52,00
|
52,00
|
52,00
|
52,00
|
52,00
|
52,00
|
52,00
|
52,00
|
52,00
|
52,00
|
52,00
|
|
Транспортные расходы
|
130,00
|
110,00
|
110,00
|
180,00
|
180,00
|
130,00
|
180,00
|
110,00
|
130,00
|
130,00
|
110,00
|
110,00
|
|
Реклама
|
8,00
|
8,00
|
9,00
|
9,00
|
10,00
|
10,00
|
12,00
|
12,00
|
12,00
|
12,00
|
10,00
|
12,00
|
|
Расходные материалы
|
10,00
|
10,00
|
10,00
|
10,00
|
10,00
|
10,00
|
10,00
|
10,00
|
10,00
|
10,00
|
10,00
|
10,00
|
|
Связь
|
0,80
|
0,80
|
1,00
|
1,50
|
1,50
|
1,80
|
1,80
|
1,80
|
1,80
|
1,90
|
1,90
|
1,90
|
|
ФОТ (с начислениями)
|
80,80
|
80,80
|
80,80
|
80,80
|
80,80
|
80,80
|
92,50
|
80,80
|
80,80
|
80,00
|
78,80
|
80,00
|
|
Возврат займов, кредитов
|
3 500,00
|
3 500,00
|
3 500,00
|
3 150,00
|
2 800,00
|
2 450,00
|
2 100,00
|
1 750,00
|
1 400,00
|
1 050,00
|
700,00
|
350,00
|
3
|
Прибыль (1-2)
|
49,00
|
-80,60
|
922,20
|
-322,70
|
795,80
|
95,60
|
612,10
|
33,40
|
23,70
|
190,90
|
387,30
|
173,46
|
4
|
Налоговые отчисления
|
14,20
|
14,20
|
14,20
|
14,20
|
14,20
|
14,20
|
14,20
|
14,20
|
14,20
|
14,20
|
14,20
|
14,20
|
5
|
Чистая прибыль (3-4)
|
34,80
|
-94,80
|
908,00
|
-336,90
|
781,60
|
81,40
|
597,90
|
19,20
|
9,50
|
176,70
|
373,10
|
159,26
|
13. Информация об обязательствах:
полученные кредиты, займы, гарантии, аккредитивы, заключенные договоры лизинга и факторинга
Наименование ЮЛ, ФИО ИП, физ. лица (учредителя ЮЛ, поручителя)
|
Наименование кредитора, займодавца, гаранта, лизингодателя, финансового агента
|
Лимит и валюта обязательства
|
Дата выдачи и погашения
|
Обеспечение
|
Остаток долга
|
Сумма ежемесячного платежа
|
ООО «Автомаг»
|
Банк Москвы
|
10 000 000,00
|
01.01.2013-01.01.2017
|
недвижимость
|
3 000 000,00
|
200 000,00
|
|
|
|
|
|
|
| |
