Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления Администрацией
города Костромы муниципальной
услуги по выдаче, продлению
и закрытию разрешений,
предоставляющих право на
производство на территории
города Костромы земляных работ
(в ред. постановлений Администрации города Костромы
от 22.02.2013 N 304, от 23.10.2013 N 2434, от 14.01.2015 N 30)
Форма запроса о выдаче разрешения,
предоставляющего право на производство
на территории города Костромы земляных работ
Начальнику отдела инженерно-технического
контроля Управления муниципальных инспекций
Администрации города Костромы
от ___________________________________
(Ф.И.О. физического лица или
___________________________________
наименование юридического лица)
адрес ___________________________________
тел. ___________________________________
Запрос о выдаче (продлении) разрешения,
предоставляющего право на производство
на территории города Костромы земляных работ
Прошу выдать, продлить разрешение на право производства земляных работ
(ненужное зачеркнуть)
в целях __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(строительства, реконструкции инженерных коммуникаций)
на земельном участке, имеющем следующий адресный ориентир: _______________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Приложение: (перечень документов, предусмотренных пунктом 2.6 настоящего
Административного регламента)
Подпись Дата
Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления Администрацией
города Костромы муниципальной
услуги по выдаче, продлению
и закрытию разрешений,
предоставляющих право на
производство на территории
города Костромы земляных работ
(в ред. постановлений Администрации города Костромы
от 22.02.2013 N 304, от 23.10.2013 N 2434)
В ОТДЕЛ ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
УПРАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНЫХ ИНСПЕКЦИЙ
АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА КОСТРОМЫ
город Кострома, площадь Конституции, д. 2, телефон 42-43-48
от _______________________________________________________________________
производитель работ
__________________________________________________________________________
ИНН, ОГРН, расчетный счет, юридический адрес организации или
__________________________________________________________________________
домашний адрес физического лица, телефон, должность
__________________________________________________________________________
ГАРАНТИЙНОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
Представляю в полном объеме утвержденную и согласованную документацию
для оформления разрешения на производство земляных работ:
вид работ ________________________________________________________________
адрес работ: г. Кострома, ________________________________________________
участок работ от __________________________ до ___________________________
При производстве работ будет нарушено благоустройство:
тротуаров _____________________ (кв. м), газонов ________________ (кв. м),
проезжей части улицы _________ (кв. м), двор. территории ________ (кв. м)
Начало работ "___" _____________ 20__ г.
Засыпка траншеи песком и щебнем "___" ___________ 20__ г.
Восстановление асфальтобетонного покрытия "___" ____________ 20__ г.
Восстановление газонов "___" ____________ 20__ г.
Окончание восстановления
благоустройства и сдача Управлению "___" ________________ 20__ г.
Прошу выдать разрешение на производство земляных работ в указанные сроки.
Ответственным за производство работ назначен _____________________________
__________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., телефон, домашний адрес)
Паспорт ответственного лица (серия) ________________ N ___________________
Кем выдан ________________________________________________________________
Дата выдачи ______________________________________________________________
Я, ___________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя заявителя,
__________________________________________________________________________
должность, телефон)
обязуюсь контролировать соблюдение работниками нашей организации Порядка выдачи, продления и закрытия разрешения на право производства земляных работ на территории города Костромы, а также выполнение ими работ в указанные в настоящем заявлении сроки с обеспечением безопасного движения пешеходов и автотранспорта до полного восстановления нарушенного благоустройства, а также произвести установку на месте проведения работ аншлагов с указанием наименования организации, телефонов, фамилии мастера и сроков проведения работ.
Подтверждаю, что данный объект полностью обеспечен необходимыми материалами, механизмами, рабочей силой, ограждениями, финансированием всего объема работ с восстановлением благоустройства.
За невыполнение обязательства по разрешению на право производства земляных работ несу ответственность в административном или судебном порядке.
М.П. Руководитель заявителя:
"____" ____________ 20___ г. _______________ (___________________________)
(подпись) (расшифровка Ф.И.О.)
Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления Администрацией
города Костромы муниципальной
услуги по выдаче, продлению
и закрытию разрешений,
предоставляющих право на
производство на территории
города Костромы земляных работ
БЛОК-СХЕМА
последовательности действий при предоставлении
муниципальной услуги по выдаче разрешений,
предоставляющих право на производство
на территории города Костромы земляных работ
(в ред. постановления Администрации города Костромы от 14.01.2015 N 30)
┌──────────────────────────────────────────────────────────┐
┌─>│Обращение заявителя с запросом и документами, необходимыми│
│ │ для предоставления муниципальной услуги │
│ └───────────────────────────┬──────────────────────────────┘
│ │
│ \/
│ ┌──────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ Прием и регистрация документов заявителя │
│ └───────────────────────────┬──────────────────────────────┘
│ │
│ \/
│ ┌──────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ Рассмотрение документов заявителя и принятия решения о │
│ │ предоставлении муниципальной услуги либо об отказе в ее │
│ │ предоставлении │
│ └───────────┬────────────────────────────────────┬─────────┘
│ │ │
│ \/ \/
│ ┌────────────────────────┐ ┌────────────────────┐
│ │ Выдача разрешения на │ │ Выдача уведомления │
│ │ право производства │ │ об отказе в │
│ │земляных работ заявителю│ │ предоставлении │
│ │ │ │муниципальной услуги│
│ └───────────┬────────────┘ └──────────┬─────────┘
│ │ │
│ \/ \/
│ ┌──────────────────────────────────────────────────────────┐
└──┤ Заявитель │
└──────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления Администрацией
города Костромы муниципальной
услуги по выдаче, продлению
и закрытию разрешений,
предоставляющих право на
производство на территории
города Костромы земляных работ
Форма расписки о приеме документов
РАСПИСКА
Дана _____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) производителя работ)
в том, что от него "___" ___________ 20__ г. получены следующие документы:
N п/п
|
Наименование документа
|
Количество экземпляров
|
Количество страниц
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого представленных документов: _____________
Документы зарегистрированы под N _____________ от "___" __________ 20__ г.
(дата регистрации документов)
Должность ________________________________________________________________
________________________________ _______________________________
(подпись должностного лица, (расшифровка подписи, Ф.И.О.)
принявшего документы)
Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления Администрацией
города Костромы муниципальной
услуги по выдаче, продлению
и закрытию разрешений,
предоставляющих право на
производство на территории
города Костромы земляных работ
(в ред. постановлений Администрации города Костромы
от 22.02.2013 N 304, от 23.10.2013 N 2434)
Форма разрешения на производство
земляных работ на территории города Костромы
РАЗРЕШЕНИЕ N _____
Подлежит возврату после выполнения работ и восстановления
благоустройства согласно гарантийному заявлению (срок хранения 2 года).
До начала земляных работ порядок их производства согласовать: ГИБДД
УМВД России по Костромской области, областное государственное бюджетное
учреждение "Центр обеспечения мероприятий гражданской обороны, защиты в
чрезвычайных ситуациях и обработки вызовов "112", Управление городского
пассажирского транспорта Администрации города Костромы (нужное
подчеркнуть).
Представителю ________________________________________________________
производитель земляных работ
____________________________________ тов. ________________________________
должность Ф.И.О.
тел.: _________________________________
с "___" _______________ 20___ г. по "___" _______________ 20___ г.
разрешается производить работы: __________________________________________
__________________________________________________________________________
вид работ
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
по проекту, согласованному в установленном порядке, с соблюдением
действующего утвержденного Порядка.
По окончании работ в срок до "____" _______________ 20___ г.
Восстановить: тротуар-газон-проезжую часть улицы-дворовую территорию-
асфальтобетонное покрытие-зону работ механизмов (подчеркнуть) и сдать
_________________________________________________________________________,
(владелец территории)
в Отдел.
За выполнение обязательств по настоящему разрешению несу
ответственность в соответствии с действующим законодательством.
______________ (_________________________________________________________)
подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.
"___" _____________ 20___ г. _________ (_________________________________)
дата выдачи разрешения подпись Ф.И.О. начальника Отдела
Разрешение продлено:
До "__" _______ 20__ г. До "___" ________ 20__ г. До "__" ________ 20__ г.
________________________ _________________________ _______________________
должностное лицо должностное лицо должностное лицо
Отдела Отдела Отдела
Владелец территории: восстановление благоустройства подтверждаю:
"____" __________________ 20___ г. ______________________ (Ф.И.О.)
подпись, печать
Проверено: благоустройство восстановлено полностью, разрешение закрыто.
"___" ________ 20__ г. должностное лицо Отдела _______ (______________)
подпись Ф.И.О.
Дополнения:
Приложение 7
к Административному регламенту
предоставления Администрацией
города Костромы муниципальной
услуги по выдаче, продлению
и закрытию разрешений,
предоставляющих право на
производство на территории
города Костромы земляных работ
(в ред. постановления Администрации города Костромы от 23.10.2013 N 2434)
Форма письма начальника Отдела
об отказе в предоставлении муниципальной услуги
АДМИНИСТРАЦИЯ
ГОРОДА КОСТРОМЫ
Управление _______________________
муниципальных инспекций (Ф.И.О. заявителя)
_______________________
Конституции пл., д. 2, _______________________
г. Кострома, 156005 (адрес заявителя)
Тел.: (4942) 42-43-48,
факс: 42-43-48
E-mail: umi@admgor.kostroma.net
______________ N ______________
На N __________ от ____________
Об отказе в предоставлении
муниципальной услуги
Уважаемый(ая) __________________!
Управление муниципальных инспекций Администрации города Костромы в
ответ на Ваш запрос о выдаче разрешения, предоставляющего право на
производство на территории города Костромы земляных работ, сообщает, что
не может разрешить производство земляных работ по адресу: ________________
в связи с ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Если считаете, что Ваши права нарушены, Вы имеете право обжаловать
настоящий отказ в установленном порядке.
Начальник Управления _____________________ _________________________
(подпись) (Инициалы, Фамилия) |
