Ежегодная денежная выплата лицам, награжденным нагрудным знаком «Почетный донор России»
Скачать 41.02 Kb.
|
| Ежегодная денежная выплата лицам, награжденным нагрудным знаком «Почетный донор России»
Заявление об установлении ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком «Почетный донор России» Я, ____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) адрес места жительства (пребывания) _______________________________________ _____________________________________________________________________________ (почтовый индекс, регион, район, город (населенный пункт), улица, № дома, корпус, квартира) адрес фактического проживания ____________________________________________ _____________________________________________________________________________ (почтовый индекс, регион, район, город (населенный пункт), улица, № дома, корпус, квартира) *телефон____________________________________________________________________ вид документа, удостоверяющего личность: ____________________________ серия _________ номер______________ дата выдачи _____________________ кем выдан _________________________________________________________ удостоверение о награждении нагрудным знаком «Почетный донор России» номер __________ дата выдачи_____________ кем выдано________________ удостоверение о награждении нагрудным знаком «Почетный донор СССР» номер __________ дата выдачи____________ кем выдано_________________ *СНИЛС __________________________________________________________ прошу установить мне ежегодную денежную выплату, как лицу, награжденному нагрудным знаком «Почетный донор России» («Почетный донор СССР») (нужное подчеркнуть) Указанную выплату прошу перечислять в ________________________ __________________________________________________________________ (наименование кредитной организации, БИК, ИНН, присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации) на мой счет № _____________________________________________________ или через отделение федеральной почтовой связи _______________________ «___» ___________ 20___ г. _____________(_________________) (дата) (подпись) Копии (паспорт, удостоверение) с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю. Специалист: _________________________ * Поля необязательные для заполнения -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Расписка-уведомление Заявление зарегистрировано «_____» _____________20____ г. № _________ Копии (паспорт, удостоверение) с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю. Специалист: _________________________ ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ
Заявление об установлении ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком «Почетный донор России» Я, Карпин Валерий Георгиевич, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) адрес места жительства (пребывания) 424001, г. Йошкар-Ола, проспект Гагарина, д. 11, кв. 6 (почтовый индекс, регион, район, город (населенный пункт), улица, № дома, корпус, квартира) адрес фактического проживания 424001, г. Йошкар-Ола, проспект Гагарина, д. 11, кв. 6 (почтовый индекс, регион, район, город (населенный пункт), улица, № дома, корпус, квартира) *Телефон 8-987-654-32-10 вид документа, удостоверяющего личность паспорт серия 88 88 номер 888888, дата выдачи 01.01.2001 г., кем выдан Заречным ОМ УВД г. Йошкар-Олы удостоверение о награждении нагрудным знаком «Почетный донор России» номер 000111 дата выдачи 12.12.2012 г. кем выдано Министерством здравоохранения Российской Федерации удостоверение о награждении нагрудным знаком «Почетный донор СССР» номер ___________ дата выдачи_____________ кем выдано______________ *СНИЛС 123-123-123-23 прошу установить мне ежегодную денежную выплату, как лицу, награжденному нагрудным знаком «Почетный донор России» («Почетный донор СССР») (нужное подчеркнуть) Указанную выплату прошу перечислять в ПАО «Сбербанк России», филиал № 8614/019 (наименование кредитной организации, БИК, ИНН, присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации) на мой счет № 987654321987654321 или через отделение федеральной почтовой связи _______________________ 29 февраля 2016 г. _____________(Карпин В.Г.) (дата) (подпись) Специалист: _________________________ * Поля необязательные для заполнения -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Расписка-уведомление Заявление зарегистрировано «29» февраля 2016 г. № 1001 Копии (паспорт, удостоверение) с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю. Специалист: _________________________ |
Похожие:
 | ... |  | Порядок осуществления ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" |
| ... | | Министерством социального развития и труда Камчатского края государственной услуги по предоставлению ежегодной денежной выплаты гражданам,... |
| Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги «Назначение и предоставление ежегодной денежной выплаты... | | «Предоставление мер социальной поддержки в виде 50% компенсации расходов по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в пределах... |
| Наименование государственной услуги: назначение ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком «Почетный донор... | | «Почетный донор ссср», «Почетный донор России» (далее государственная услуга) разработан в целях повышения качества исполнения предоставления... |
| «Назначение ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудными знаками «Почетный донор ссср», «Почетный донор России»»... | | Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, n 28, ст. 1064; Собрание... |