предоставления государственной услуги "Назначение
ежемесячной денежной выплаты семьям в связи с рождением
третьего ребенка или последующих детей"
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Прием и регистрация в казенных учреждениях │
│ Омской области - многофункциональных центрах предоставления │
│ государственных и муниципальных услуг, центрах социальных │
│ выплат и материально-технического обеспечения │
│ (далее - учреждение) - заявления о предоставлении │
│ ежемесячной денежной выплаты семьям в связи с рождением │
│ третьего ребенка или последующих детей │
│ (далее - ежемесячная денежная выплата) и прилагаемых документов │
└────────────────────────────────┬────────────────────────────────┘
\/
┌───────────────────────────────────────────────────────┐
│ Проведение экспертизы заявления о предоставлении │
│ ежемесячной денежной выплаты и прилагаемых документов │
└────────────────────────────┬──────────────────────────┘
\/
┌──────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Принятие учреждением решения о назначении либо об отказе │
│ в назначении ежемесячной денежной выплаты │
└──────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение ежемесячной денежной
выплаты семьям в связи с рождением
третьего ребенка или последующих детей"
(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития
Омской области от 12.03.2014 N 40-п)
Руководителю
_________________________________
(наименование уполномоченного
_________________________________
государственного учреждения
_________________________________
Омской области,
_________________________________
находящегося в ведении
_________________________________
Министерства труда и социального
_________________________________
развития Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты семьям
в связи с рождением третьего ребенка или последующих детей
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства или места пребывания и номер телефона)
дата регистрации ______________, предыдущее место жительства: _____________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства или места пребывания)
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
Гражданство
|
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
Вид
|
|
Номер (серия)
|
|
Кем выдан
|
|
Дата выдачи
|
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):
|
прошу предоставить ежемесячную денежную выплату семьям в связи с
рождением третьего ребенка или последующих детей (далее - ежемесячная
денежная выплата), предусмотренную пунктом 1 Указа Губернатора Омской
области от 29 мая 2012 года N 55 "О ежемесячной денежной выплате семьям в
связи с рождением третьего ребенка или последующих детей".
Проживаю совместно с ________________________________________ ребенком,
(каким по счету ребенком, рожденным
матерью данного ребенка, не считая
детей, в отношении которых мать лишена
родительских прав)
________________________________________________________ (далее - ребенок).
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка, в связи
с рождением которого возникло право на ежемесячную
денежную выплату)
Сообщаю, что за период с "__" _____________ 20__ года по "__" _________
20__ года доход моей семьи составил _______________________________________
_____________________________________________________________ руб. ___ коп.
(цифрами и прописью)
Фамилия, имя, отчество члена семьи
|
Степень родства
|
Вид дохода
|
Сумма (руб.)
|
Место получения дохода
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу исключить из общей суммы доходов моей семьи выплаченные алименты
в сумме _____________________________________________________ руб. __ коп.,
удерживаемые по __________________________________________________________.
Период получения ежемесячной денежной выплаты в других уполномоченных
государственных учреждениях Омской области, находящихся в ведении
Министерства труда и социального развития Омской области (далее -
учреждения):
с ___________________ 20__ года по ____________ 20__ года в _______________
__________________________________________________________________________;
(наименование учреждения)
с ___________________ 20__ года по ____________ 20__ года в _______________
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения)
С отцом (матерью) ребенка (детей) состою (не состою) в браке
(нужное подчеркнуть).
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество другого родителя)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства или места пребывания другого родителя)
дата регистрации, предыдущее место жительства: ____________________________
__________________________________________________________________________.
(адрес места жительства или места пребывания другого родителя)
С размером, условиями и порядком предоставления ежемесячной денежной выплаты, порядком учета состава семьи и исчисления среднего дохода на одного члена семьи ознакомлен(а). Ранее право на ежемесячную денежную выплату не использовал(а). Ежемесячная денежная выплата не предоставляется. Родительских прав не лишен(а) (в родительских правах не ограничен(а)) (в отношении любого из детей). Ребенок на полном государственном обеспечении не находится. Места жительства за пределами Омской области не имею.
Предупрежден(а) об обязанности сообщить учреждению, предоставляющему ежемесячную денежную выплату, о наступлении обстоятельств, влекущих утрату права на нее, в течение 14 календарных дней со дня наступления таких обстоятельств, в том числе: прекращении совместного проживания на территории Омской области с ребенком, изменении дохода, дающего право на получение ежемесячной денежной выплаты, помещении ребенка на полное государственное обеспечение, лишении получателя ежемесячной денежной выплаты родительских прав либо ограничении в родительских правах (в отношении любого из детей), лишении матери ребенка родительских прав, перемене места жительства, назначении ежемесячной денежной выплаты другим учреждением.
Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления ежемесячной денежной
выплаты: N счета __________________ в филиале N ___________ отделения банка
__________________________________________________________________________.
(наименование кредитной организации)
Сведения о представителе (в случае представления заявления указанным
лицом):
Фамилия, имя, отчество
|
|
Адрес места жительства или места пребывания
|
|
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
|
|
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
|
|
_____________ ______________________________ ______________________________
(дата) (фамилия, инициалы, заявителя) (подпись заявителя)
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.
Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального
развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева,
6, ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование учреждения)
расположенному по адресу: _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение в
целях получения государственных и муниципальных услуг.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
________________ ______________________________ ___________________________
(дата) (фамилия, инициалы, заявителя) (подпись заявителя)
Регистрационный номер заявления: _______________________
Дата приема заявления: "__" ________________ 20__ г. ______________________
(подпись)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: _______________________
Дата приема заявления "__" _______________ 20__ г. ____________________
(подпись)
_______________
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение ежемесячной денежной
выплаты семьям в связи с рождением
третьего ребенка или последующих детей"
ЖУРНАЛ
регистрации заявлений и решений
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Адрес места жительства
|
Категория получателя, вид меры социальной поддержки
|
Дата обращения
|
Перечень недостающих документов
|
Дата поступления недостающих документов
|
Дата принятия решения
|
Размер назначенной выплаты
|
Срок предоставления меры социальной поддержки
|
Примечание
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение ежемесячной денежной
выплаты семьям в связи с рождением
третьего ребенка или последующих детей"
Адрес получателя
Уважаемый(ая) _________________________________________!
(фамилия, имя, отчество)
В соответствии с распоряжением ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,
в отношении которого функции и полномочия учредителя осуществляет
Министерство труда и социального развития Омской области)
от _____________________ N _____ Вам назначена ежемесячная денежная выплата
семьям в связи с рождением третьего ребенка или последующих детей в размере
__________ руб. ___ коп., предусмотренная Указом Губернатора Омской области
от 29 мая 2012 года N 55 "О ежемесячной денежной выплате семьям в связи с
рождением третьего ребенка или последующих детей".
Руководитель
___________________________________________
(наименование уполномоченного
___________________________________________
государственного учреждения Омской области,
___________________________________________
в отношении которого функции и полномочия
___________________________________________
учредителя осуществляет Министерство труда
___________________________________________ ________ _____________________
и социального развития Омской области) (подпись) (инициалы, фамилия)
_______________
Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение ежемесячной денежной
выплаты семьям в связи с рождением
третьего ребенка или последующих детей"
Адрес получателя
Уважаемый(ая) _________________________________________!
(фамилия, имя, отчество)
В соответствии с распоряжением ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области, в
отношении которого функции и полномочия учредителя осуществляет
Министерство труда и социального развития Омской области)
от _________________ N _____ Вам отказано в назначении ежемесячной денежной
выплаты семьям в связи с рождением третьего ребенка или последующих детей,
предусмотренной Указом Губернатора Омской области от 29 мая 2012 года N 55
"О ежемесячной денежной выплате семьям в связи с рождением третьего ребенка
или последующих детей" (далее - ежемесячная денежная выплата), в связи с __
__________________________________________________________________________.
(указываются причины, послужившие основанием для принятия решения
об отказе в назначении ежемесячной денежной выплаты)
Решение об отказе в назначении ежемесячной денежной выплаты может быть
обжаловано в установленном законом порядке.
Руководитель
____________________________________________
(наименование уполномоченного
____________________________________________
государственного учреждения Омской области,
____________________________________________
в отношении которого функции и полномочия
____________________________________________
учредителя осуществляет Министерство труда
____________________________________________ __________ ___________________
и социального развития Омской области) (подпись) (инициалы, фамилия)
_______________ |
