департамента социальной защиты населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг"
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
___________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении жилищно-коммунальной выплаты
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).
2. Адрес места жительства: ____________________________________________
(указывается адрес регистрации
__________________________________________________________________________.
по месту жительства)
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|
Дата выдачи
|
|
Номер документа
|
|
Дата рождения
|
|
Кем выдан
|
|
Место рождения
|
|
3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или
недееспособного лица:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________.
(адрес регистрации по месту жительства, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|
Дата выдачи
|
|
Номер документа
|
|
Дата рождения
|
|
Кем выдан
|
|
Место рождения
|
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
|
|
Номер документа
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
4. Прошу поставить меня на учет и предоставлять жилищно-коммунальную
выплату по категории _____________________________________________________.
5. Членами моей семьи, совместно проживающими со мной, являются:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (родственные отношения)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (родственные отношения)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (родственные отношения)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (родственные отношения)
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество) (родственные отношения)
К заявлению прилагаю следующие документы
|
Перечень
|
1.
|
4.
|
2.
|
5.
|
3.
|
6.
|
6. Я ознакомлен(а), что обязан(а) в 10-дневный срок сообщить в орган
социальной защиты населения об обстоятельствах, влияющих на изменение
объема предоставляемых мер социальной поддержки, а также об
обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления мер социальной
поддержки (например, изменение места жительства, состава семьи или льготной
категории).
_______________________
(подпись заявителя)
7. Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)
Адрес места жительства _______________________________________________.
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Вид документа, удостоверяющего личность: _______________ серия ________
N ____________ дата выдачи __________ кем выдан __________________________.
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:
___________________________________________________________________________
серия ___________ N ___________________ дата выдачи _______________________
кем выдан ________________________________________________________________.
Я согласен(а) на осуществление обработки моих персональных данных при
проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных
государственных органов, органов местного самоуправления, а также
юридических лиц, независимо от их организационно-правовых форм и форм
собственности.
Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным
заявлением о прекращении действия настоящего согласия.
Дата ___________________ ____________________________________________
(подпись уполномоченного представителя)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _____________________________________________
Регистрационный номер заявления
|
Принял
|
Дата приема заявления
|
Фамилия специалиста и подпись
|
|
|
|
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _____________________________________________
Регистрационный номер заявления
|
Принял
|
Дата приема заявления
|
Фамилия специалиста и подпись
|
|
|
|
Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента социальной защиты населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг"
БЛОК-СХЕМА
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ
ПОДДЕРЖКИ ПО ОПЛАТЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ"
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Начало предоставления государственной услуги: │
│ заявитель обращается с комплектом документов лично, с использованием │
│ средств почтовой связи либо в форме электронного документа │
└────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┘
V
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Прием и регистрация документов, необходимых для предоставления │
│ государственной услуги. │
│Истребование необходимых документов (сведений) в рамках межведомственного│
│ взаимодействия │
└────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┘
V
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Рассмотрение документов для установления права на получение │
│ государственной услуги │
└────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┘
V
┌───────────────────────┐
│ Основания для │
┌───Нет────┤ предоставления ├─────Да─────┐
│ │государственной услуги │ │
│ └───────────────────────┘ │
V V
┌───────────────────────┐ ┌─────────────────────────┐
│ Принятие решения об │ │ Принятие решения о │
│отказе в предоставлении│ │ предоставлении │
│государственной услуги │ │ государственной услуги │
└───────────────────────┘ └────────────┬────────────┘
V
┌───────────────┐ ┌─────────────────────────┐
│Приостановление│ │ Предоставление │
│предоставления │<──┤ государственной услуги │
│государственной│ │ │
│ услуги │ ┌>│ │
└────────┬──────┘ │ └────────────┬────────────┘
V │ V
┌───────────────┐ │ ┌─────────────────────────┐
│ Продление ├─┘ │ Прекращение │
│предоставления │ │ предоставления │
│государственной│ │ государственной услуги │
│ услуги │ │ │
└───────────────┘ └─────────────────────────┘ |
