Приложение № 2 В Муниципальное автономное учреждение
Центр социально-психологической помощи «Семья»
(далее –МАУ ЦСПП «Семья») от__________________________________,
(фамилия, имя, отчество
________________, _______________,
(дата рождения (СНИЛС) паспорт: ___________________________,
_____________________________
гражданин Российской Федерации
адрес: ___________________________________,
___________________________________,
(контактный телефон, e-mail)
Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить моему ребенку: _________________________________________
__________________________________________________________________________
(ФИО домашний адрес)
социальные услуги в форме социального обслуживания: полустационарная форма обслуживания,
оказываемые МАУ ЦСПП «Семья» г.Сосновый Бор
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах: услуги, предоставляемые несовершеннолетним детям, за исключением детей-инвалидов, в полустационарной форме социального обслуживания; 3 месяца 1 раз в год
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: ребенок испытывает трудности в социальной адаптации
Условия проживания и состав семьи: ___________________________________.
______________________________________________________________________________
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого
дохода получателя(ей) социальных услуг: не предоставляются
(Согласно ст.31 32 ФЗ от 28.12.2013г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в РФ» - социальные услуги предоставляются бесплатно)
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных своего ребенка в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"
для включения в регистр получателей социальных услуг: _____________________.
(согласен/ не согласен)
_________________ (__________________) "__" ___________________ г.
(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления
--------------------------------
К заявлению прилагаю:
Наименование документа
|
Количество
документов
|
паспорт гражданина Российской Федерации (копия страницы 2,3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо_______________________________
(указать документ)
|
|
свидетельство о рождении ребенка (копия)
|
|
паспорт ребенка с 14 лет (копия 2,3 стр. и стр., содержащие отметки о регистрации)
|
|
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
|
|
Полис обязательного медицинского страхования
|
|
Справка о составе семьи ф.9
|
|
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования родителя или законного представителя ребенка (копия)
|
|
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования ребенка (копия)
|
|
Обязуюсь в письменной форме уведомить МАУ ЦСПП «Семья» о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление услуги (перемена места жительства, и др.) _____________.
(подпись)
Сотрудником МАУ ЦСПП «Семья» удостоверен факт собственноручной подписи заявителя в заявлении ________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Заполняется специалистом МАУ ЦСПП «Семья»
Заявление и документы в количестве ______ шт. приняты от (нужное подчеркнуть):
- заявителя (представителя заявителя)
«_____»___________20_____года и зарегистрированы в журнале регистрации под
№________.
Специалист МАУ ЦСПП «Семья» ________________
Приложение 3
Муниципальное автономное учреждение
Центр социально-психологической помощи
«Семья»
ПРИКАЗ № ___ -ОДП
от ____________20 г.
«О зачислении на социальное обслуживание
отделения дневного пребывания»
ПРИКАЗЫВАЮ :
1.Зачислить на социальное обслуживание в отделение дневного пребывания несовершеннолетних детей с ____________20 г.:
Ф.И.О. несовершеннолетнего,_____________ г.р., зарегистрированного по адресу: _______________________________________________________________________
Основание: заявление Ф.И.О. законного представителя от__________20 г;
Ф.И.О. несовершеннолетнего,_____________ г.р., зарегистрированного по адресу: _______________________________________________________________________
Основание: заявление Ф.И.О. законного представителя от__________20 г;
Ф.И.О. несовершеннолетнего,_____________ г.р., зарегистрированного по адресу: _______________________________________________________________________
Основание: заявление Ф.И.О. законного представителя от__________20 г;
Куратор группы: _________________________________________
Директор _____________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.п.
Приложение № 4 Муниципальное автономное учреждение
Центр социально-психологической помощи «Семья»
Договор о предоставлении социальных услуг
г.Сосновый Бор « »______________ 20 г
Муниципальное автономное учреждение Центр социально- психологической помощи «Семья», именуемый в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора _____________________________________, действующего на основании Распоряжения главы администрации МО Сосновоборский городской округ Ленинградской области с одной стороны, и __________________________________________________________________________________________________,
( Ф.И.О. несовершеннолетнего)
именуемый в дальнейшем «Заказчик», «____»___________________года рождения, свидетельство о рождении/паспорт серия________№_____________, выданный «____»_____________________года
______________________________________________________________________________________________
( наименование органа выдавшего свидетельство)
Проживающий (- ая) по адресу: ______________________________________________________________
В лице родителя (законного представителя) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________,
паспорт серия________№_____________, выданный «____»_____________________года
______________________________________________________________________________________________
( наименование органа выдавшего паспорт)
с другой стороны, совместно именуемые в дальнейшем Сторонами, заключили настоящий Договор о нижеследующем.
I. Предмет Договора
1. Исполнитель на основании индивидуальной программы
предоставления социальных услуг, выданной комитетом социальной защиты населения МО Сосновоборский городской округ Ленинградской области, обязуется оказать гражданину (ке) _____________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)
социальные услуги согласно Перечню оказываемых социальных услуг, указанные в Приложении к настоящему Договору, который является неотъемлемой частью Договора (далее – Перечень оказываемых услуг).
2.Заказчику предоставляются Услуги надлежащего качества в соответствии с порядком предоставления социальных услуг, утверждаемым уполномоченным органом государственной власти.
3. Сроки и условия предоставления конкретной Услуги устанавливаются в соответствии со сроками и условиями, предусмотренными для предоставления соответствующих Услуг индивидуальной программой обслуживания.
4. Место оказания Услуг: Ленинградская область. г. Сосновый Бор, ул. Молодежная д.5.
II. Права и обязанности сторон
5. Исполнитель обязан:
а) предоставлять Заказчику Услуги в соответствии с индивидуальной программой, настоящим Договором и порядком предоставления социальных услуг, утверждаемым уполномоченным органом государственной власти;
б) предоставлять бесплатно в доступной форме Заказчику (законному представителю Заказчика) информацию о его правах и обязанностях, о видах Услуг, которые оказываются Заказчику, сроках, порядке и об условиях их предоставления.
в) использовать информацию о Заказчике в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации о персональных данных требованиями о защите персональных данных;
г) вести учет Услуг, оказанных Заказчику;
д) исполнять иные обязанности в соответствии с нормами действующего законодательства.
6. Исполнитель имеет право:
а) отказать в предоставлении Услуг Заказчику в случае нарушения им условий настоящего Договора, а также в случае возникновения у Заказчика, получающего Услуги на дневной форме социального обслуживания, медицинских противопоказаний, указанных в заключении уполномоченной
медицинской организации;
б) требовать от Заказчика соблюдения условий настоящего Договора, а также соблюдения правил внутреннего распорядка для получателей социальных услуг;
в) получать от Заказчика информацию (сведения, документы), необходимые для выполнения своих обязательств по настоящему Договору. В случае непредставления либо неполного предоставления Заказчиком такой информации (сведений, документов), Исполнитель вправе приостановить исполнение своих обязательств по настоящему Договору до предоставления требуемой информации (сведений, документов);
7. Исполнитель не вправе передавать исполнение обязательств по настоящему Договору третьим лицам.
8. Заказчик (законный представитель Заказчика) обязан:
а) соблюдать сроки и условия настоящего Договора;
б)представлять в соответствии с нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации сведения и документы, необходимые для предоставления Услуг;
в) информировать в письменной форме Исполнителя о возникновении (изменении) обстоятельств, влекущих изменение (расторжение) настоящего Договора;
г) уведомлять за 3рабочих дня в письменной форме Исполнителя об отказе от получения Услуг, предусмотренных настоящим Договором;
д) соблюдать порядок предоставления социальных услуг, соответствующий форме социального обслуживания, а также правила внутреннего распорядка для получателей социальных услуг;
е) сообщать Исполнителю о выявленных нарушениях порядка предоставления социальных услуг, утвержденного уполномоченным органом государственной власти.
9. Заказчик (законный представитель Заказчика) имеет право:
а) на уважительное и гуманное отношение;
б) на получение бесплатно в доступной форме информации о своих правах и обязанностях, видах Услуг, которые будут оказаны Заказчику в соответствии с индивидуальной программой, сроках, порядке и условиях их предоставления, о тарифах на эти Услуги, их стоимости для Заказчика;
в) на отказ от предоставления Услуг;
г) на защиту своих прав и законных интересов в соответствии с законодательством Российской Федерации;
д) на обеспечение условий пребывания в организациях социального обслуживания, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
е) на защиту своих персональных данных при использовании их Исполнителем;
ж) потребовать расторжения настоящего Договора при нарушении Исполнителем условий настоящего Договора.
III. Основания изменения и расторжения Договора
10. Условия, на которых заключен настоящий Договор, могут быть изменены либо по соглашению Сторон, либо в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
11. Настоящий Договор может быть расторгнут по соглашению Сторон. По инициативе одной из Сторон настоящий Договор может быть расторгнут по основаниям, предусмотренным действующим законодательством Российской Федерации.
IV. Ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по Договору
12. Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.
V. Срок действия Договора и другие условия
13. Настоящий Договор вступает в силу со дня его подписания Сторонами (если иное, не указано в Договоре) и действует
до «______»________________20 года
14. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу.
VI. Адрес (место нахождения), реквизиты и подписи Сторон
«Центр» «Заказчик»(в лице Родителя /законного представителя)
МАУ ЦСПП «Семья» Ф.И.О._________________________________________
Ленинградская обл., г. Сосновый Бор Адрес по прописке_________________________________
ул. Молодежная, д. 5 Данные документа, удостоверяющего
тел. 8(81369) 2-96-24 личность ______________________________________
тел.8(81369) 4-05-49 ________________________________________________
тел.8(81369) 7-21-81 Адрес по месту жительства________________________
тел.____________________________________________
Директор _________________________ ___________________________
(личная подпись) (личная подпись)
М.П.
|
