Акционерное общество «Специализированный регистратор - Держатель реестров акционеров газовой промышленности» (АО «ДРАГА»)
|
Форма № АН-7
|
Служебные отметки
|
Регистратора (филиала)
|
Трансфер-агента
|
Регистратора (филиала) о регистрации и экспертизе
|
Номер операции ______________
|
Входящий номер ______________
|
|
Дата исполнения ______________
|
Дата регистрации ______________
|
|
|
|
|
|
|
МП
|
|
Ф.И.О., подпись ответственного лица
|
Ф.И.О., подпись ответственного лица
|
Ф.И.О., подпись ответственного лица
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКРЫТИИ ЛИЦЕВОГО СЧЕТА
(Не заполняется при открытии Эмиссионного счета и при открытии лицевого счета в случае размещения ценных бумаг при реорганизации)
|
Настоящим прошу открыть казначейский лицевой счет эмитента: *
|
Прошу уведомить об открытии лицевого счета (услуга платная, оплачивается в соответствии с Прейскурантом)
|
Способ получения уведомления об открытии лицевого счета:
заказное письмо
лично/уполномоченный представитель
|
АНКЕТА ЭМИТЕНТА
|
Анкета представлена для:
открытия лицевого счета*
внесения изменений в информацию
лицевого/эмиссионного счета*
|
Номер эмиссионного счета в реестре
Номер казначейского лицевого счета в реестре
|
Способ получения уведомления об отказе в совершении операции
заказное письмо
лично/уполномоченный представитель
|
Способ предоставления документов, являющихся основанием для совершения операции в реестре:
лично/уполномоченный представитель
почтовым отправлением курьером
|
|
1. Полное наименование организации в соответствии с ее уставом:
|
|
|
|
|
2. Краткое наименование организации в соответствии с ее уставом:
|
|
|
3. Наименование организации на иностранном языке в соответствии с ее уставом (при наличии):
|
|
|
4. Юрисдикция:
|
|
|
5. Данные регистрации в ЕГРЮЛ:
|
Основной государственный регистрационный номер
|
Дата регистрации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование регистрирующего органа
|
|
|
|
6. Данные государственной регистрации:
|
Регистрационный номер
|
Дата регистрации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Место регистрации
|
|
Наименование регистрирующего органа
|
|
|
|
7. Идентификационный номер налогоплательщика / КПП:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Коды форм государственного статистического наблюдения:
|
Код ОКПО
|
Код ОКВЭД
|
Код ОКФС
|
Код ОКОПФ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Место нахождения в соответствии с уставом:
|
Почтовый индекс
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Республика (область), район, город (населенный пункт), улица, дом, корпус
|
|
Отметки Трансфер-агента Форма № АН-7
|
Входящий номер _____________________ Дата регистрации _______.______._________г.
|
|
10. Почтовый адрес:
|
Почтовый индекс
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Республика (область), район, город (населенный пункт), улица, дом, корпус
|
|
11. Телефон(ы), факс:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Адрес электронной почты (при наличии):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Банковские реквизиты:
|
Номер расчетного счета
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование банка
|
|
|
БИК
|
Идентификационный номер банка (ИНН)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Корреспондентский счет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование отделения банка
|
|
|
|
14. Способ предоставления документов, являющихся основанием для совершения операции в реестре:
Лично у Регистратора почтовым отправлением уполномоченным представителем курьером)
|
15. Способ получения Уведомления об отказе в совершении операции:
|
|
Лично у Регистратора
|
|
Заказным письмом
|
|
16. Подтверждаю достоверность сведений, указанных в настоящей Анкете, а также подтверждаю свое волеизъявление о способе предоставления настоящей Анкеты Регистратору, указанном в п. 14. Обязуюсь сообщать Регистратору об изменении указанных сведений в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.
АО «ДРАГА» оставляет за собой право в случае неполучения измененных данных считать, что в ранее предоставленных сведениях и документах изменения и дополнения отсутствуют.
|
|
Подписи должностных лиц, имеющих право в соответствии с Уставом действовать от имени юридического лица без доверенности:*
|
Ф.И.О.
|
|
Документ, удостоверяющий личность
|
|
серия, номер
|
|
Кем и когда выдан
|
|
Должность
|
|
Образец подписи
|
|
|
Ф.И.О.
|
|
Документ, удостоверяющий личность
|
|
серия, номер
|
|
Кем и когда выдан
|
|
Должность
|
|
Образец подписи
|
|
|
|
17. Образец печати:
|
|
18.
|
Подпись проставлена в присутствии уполномоченного лица АО «ДРАГА»
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/
|
|
/
|
|
(Подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
Обязательное заполнение Опросного листа (Форма № ОЛ-1)
при открытии счета и/или изменении данных.
* В случае если функции единоличного исполнительного органа эмитента переданы другому юридическому лицу заполнение Анкеты уполномоченного представителя (юридического лица) обязательно.
Использование сведений, в том числе персональных данных, содержащихся в настоящей Анкете, осуществляется в строгом соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации.
|
