Форма № 17
Заявление принято
«
|
|
»
|
|
|
|
г.
|
регистрационный №
|
|
|
подпись должностного лица, принявшего заявление
|
В отдел ЗАГСа
|
администрации сельского поселения Леуши Кондинского района
|
Ханты-Мансийского автономного округа-Югры
|
от
|
Петровой Юлии Петровны
|
|
фамилия, имя, отчество
|
|
телефон (домашний, служебный) 1
|
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ
В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести в запись акта о(об)
|
рождении
|
|
наименование акта гражданского состояния
|
№
|
3
|
от «
|
19
|
»
|
февраля
|
|
2013
|
г., составленную
|
на
|
Петрова Ивана Сергеевича
|
|
фамилия, имя, отчество
|
Администрацией сельского поселения Леуши Кондинского района Тюменской области
|
наименование органа ЗАГСа
|
следующее исправление/изменение:
Фамилия ребенка « Петров»
|
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
|
|
на
|
Фамилия ребенка « Иванов»
|
|
указать сведения после исправления/изменения
|
|
запись акта о(об)
|
|
|
наименование акта гражданского состояния
|
№
|
|
от «
|
|
»
|
|
|
|
г., составленную
|
на
|
|
|
фамилия, имя, отчество
|
|
наименование органа ЗАГСа
|
следующее исправление/изменение:
|
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
|
на
|
|
|
указать сведения после исправления/изменения
|
Причина исправления/изменения
|
Актовая запись об установлении отцовства № 1 от
|
19 марта 2013 года по администрации сельского поселения Леуши Кондинского района
|
Ханты-Мансийского автономного округа-Югры
|
Сообщаю о себе следующие сведения.
1.
|
Фамилия, имя, отчество
|
Петрова Юлия Петровна
|
2.
|
Дата рождения
|
«
|
22
|
»
|
октября
|
|
1991
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
Место рождения
|
П.Дальний, Кондинский район, Тюменская область
|
4.
|
Гражданство 1
|
гражданка России
|
5.
|
Национальность 1
(графа заполняется по желанию заявителя)
|
манси
|
6.
|
Семейное положение 1
|
|
В браке не состою
|
|
|
(состоит или не состоит в браке, вдов(а),
|
запись акта о
|
|
|
|
разведен(а)
|
№
|
|
|
|
»
|
|
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
наименование органа ЗАГСа
|
|
|
|
|
|
|
7.
|
Сведения о детях, не достигших совершеннолетия 1
|
1.
|
|
|
|
|
фамилия, имя, отчество
|
|
|
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
|
«
|
|
»
|
|
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
дата рождения
|
|
|
|
|
|
запись акта о рождении №
|
|
|
|
|
от «
|
|
»
|
|
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
наименование органа ЗАГСа
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
фамилия, имя, отчество
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
фамилия, имя, отчество
|
|
|
|
|
|
|
8.
|
Отношение к военной службе 1
|
не военнообязанная
|
9.
|
Место жительства
|
П.Ягодный, Кондинский район, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра
|
10.
|
Документ, удостоверяющий личность
|
|
паспорт
|
|
|
|
|
наименование документа
|
|
|
|
|
серия
|
67 12
|
№
|
100022
|
|
|
|
|
ОУФМС России по ХМАО-Югре в Кондинском районе
|
|
|
|
|
наименование органа, выдавшего документ
|
|
|
|
«
|
03
|
»
|
ноября
|
|
2012
|
г.
|
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) свидетельство(а) о(об)
|
установлении отцовства ( копия)
|
|
|
подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или изменения в запись акта гражданского состояния;
2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:
«
|
29
|
»
|
февраля
|
|
2013
|
г.
|
подпись
|
|
|
|
|
|
|
|
подпись
|
1 Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления/изменения в запись акта гражданского состояния.
ОБРАЗЕЦ
Форма № 17
Заявление принято
«
|
|
»
|
|
|
|
г.
|
регистрационный №
|
|
|
подпись должностного лица, принявшего заявление
|
В отдел ЗАГСа
|
администрации сельского поселения Леуши Кондинского района
|
Ханты-Мансийского автономного округа-Югры
|
от
|
Новосёлова Павла Аркадьевича
|
|
фамилия, имя, отчество
|
23-4-68
|
телефон (домашний, служебный) 1
|
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ
В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести в запись акта о(об)
|
рождении
|
|
наименование акта гражданского состояния
|
№
|
134
|
от «
|
15
|
»
|
июня
|
|
1962
|
г., составленную
|
на
|
Новосёлова Павла Аркадьевича
|
|
фамилия, имя, отчество
|
Леушинским сельским Советом Кондинского района Тюменской области
|
наименование органа ЗАГСа
|
следующее исправление/изменение:
фамилию ребёнка «Новоселов»
|
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
|
|
на
|
фамилию ребёнка «Новосёлов»
|
|
указать сведения после исправления/изменения
|
|
запись акта о(об)
|
|
|
наименование акта гражданского состояния
|
№
|
|
от «
|
|
»
|
|
|
|
г., составленную
|
на
|
|
|
фамилия, имя, отчество
|
|
наименование органа ЗАГСа
|
следующее исправление/изменение:
|
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
|
на
|
|
|
указать сведения после исправления/изменения
|
Причина исправления/изменения
|
неточное указание фамилии
|
|
|
Сообщаю о себе следующие сведения.
1.
|
Фамилия, имя, отчество
|
Новосёлов Павел Аркадьевич
|
2.
|
Дата рождения
|
«
|
02
|
»
|
июня
|
|
1962
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
Место рождения
|
с.Леуши, Кондинский район, Тюменская область
|
4.
|
Гражданство 1
|
гражданин России
|
5.
|
Национальность 1
(графа заполняется по желанию заявителя)
|
манси
|
6.
|
Семейное положение 1
|
|
состою в браке
|
|
|
(состоит или не состоит в браке, вдов(а),
|
запись акта о
|
заключении брака
|
|
|
разведен(а)
|
№
|
42
|
от «
|
03
|
»
|
августа
|
|
1982
|
г.
|
|
|
|
Леушинский сельский Совет Кондинского района Тюменской области
|
|
|
|
|
наименование органа ЗАГСа
|
|
7.
|
Сведения о детях, не достигших совершеннолетия 1
|
1.
|
нет
|
|
|
|
фамилия, имя, отчество
|
|
|
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
|
«
|
|
»
|
|
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
дата рождения
|
|
|
|
|
|
запись акта о рождении №
|
|
|
|
|
от «
|
|
»
|
|
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
наименование органа ЗАГСа
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
фамилия, имя, отчество
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
фамилия, имя, отчество
|
|
8.
|
Отношение к военной службе 1
|
не военнообязан
|
9.
|
Место жительства
|
с.Леуши, Кондинский район, Тюменская область
|
10.
|
Документ, удостоверяющий личность
|
|
паспорт
|
|
|
|
|
наименование документа
|
|
|
|
|
серия
|
67 08
|
№
|
234561
|
|
|
|
|
ОУФМС России по ХМАО-Югре в Кондинском районе
|
|
|
|
|
наименование органа, выдавшего документ
|
|
|
|
«
|
10
|
»
|
марта
|
|
2008
|
г.
|
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) свидетельство(а) о(об)
|
рождении
|
|
|
подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или изменения в запись акта гражданского состояния;
2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:
- копия паспорта;
|
- копия свидетельства о заключении брака;
|
- квитанция об оплате государственной пошлины.
|
|
«
|
25
|
»
|
мая
|
|
2012
|
г.
|
подпись
|
____________________
1 Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления/изменения в запись акта гражданского состояния. |
