Форма N 17
Заявление принято
"__" ______________ ____ г.
регистрационный N ________
__________________________
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГС Городищенского муниц.
района Волгоградской области
от Андреевой Анны Сергеевны___
фамилия, имя, отчество
р/т 3-00-00, 8902568000__________
телефон (домашний, служебный) <*>
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА
ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести в запись акта о рождении_____________________
наименование акта гражданского состояния
N 85 от "20"июня 2009 г._____________________________________
составленную на Андреева Ивана Сергеевича________________
фамилия, имя, отчество
отдел ЗАГС администрации Городищенского муниципального района
Волгоградской области_____________
наименование органа ЗАГС
следующее исправление / изменение:
фамилию матери ребенка «Фомичёва»___________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению / изменению
на «Андреева»________________________________________________
указать сведения после исправления / изменения
___________________________________________________________________
запись акта о (об) _______________________________
наименование акта гражданского состояния
N _____от ___________________________, составленную на
____________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
____________________________________________________________
наименование органа ЗАГС
следующее исправление / изменение:
___________________________________________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению / изменению
на ________________________________________________________________
указать сведения после исправления / изменения
Причина исправления / изменения в соответствии со ст. 58-59 СК РФ
образуется неправильность в актовой записи о рождении ребёнка
Сообщаю о себе следующие сведения:
1
|
Фамилия, имя, отчество
|
Андреева Анна Сергеевна___
|
2
|
Дата рождения
|
"10" июня 1980 г.
|
3
|
Место рождения
|
р.п.Городище Городищенский р-н Волгоградская обл.
|
4
|
Гражданство
|
гражданка РФ
|
5
|
Национальность
(графа заполняется по желанию заявителей)
|
русская
|
6
|
Семейное положение (состоит или не состоит в браке, вдов(а), разведен(а)
|
состою в браке______________________________
запись акта о заключении брака
N 195 от 06 Июня 2011 г. Отдел ЗАГС Центрального района г.Волгограда____________
наименование органа ЗАГСа
|
7
|
Сведения о детях, не
достигших совершеннолетия (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
|
1. _______________________________________
фамилия, имя, отчество
"__ "_____________________________
дата рождения
запись акта о рождении N от"____________________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГС
2. _---------___________
фамилия, имя, отчество
3. ---------____________
фамилия, имя, отчество
|
8
|
Отношение к военной службе <*>
|
Невоеннообязанная
|
9
|
Место жительства
|
ул.Ленина д.28 кв.93 р.п.Городище Городищенский р-н Волгоградская область Россия
|
10
|
Документ, удостоверяющий личность
|
паспорт гр-на РФ___________
наименование документа
серия 18 04 № 156348
ОУФМС России по Волгоградской обл. в_______ Городищенском__районе______________________
"17" июня 2007 г.
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
свидетельство(а) о (об) _рождении_______________________________
_____________________________________________________________________________
подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или
изменения в запись акта гражданского состояния;
2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения
исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:
- Ксерокопия паспорта_____________________________________________
- Ксерокопия свидетельства о рождении_____________________________
- Ксерокопия свидетельства о заключении брака_____________________
- Ксерокопия свидетельства о расторжении брака____________________
- Ксерокопия свидетельства о заключении брака_____________________
- Квитанция об оплате гос пошлины_________________________________
__________________________________________________________________
«15» ноября 2011 г. _________________________
подпись
-------------------------------
<*> Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления / изменения в запись акта гражданского состояния. |
