3. Типовой образец заявления об отзыве согласия на обработку персональных данных
Главному врачу ГБУ РС(Я) «РБ №3»
________________________________
от _____________________________
________________________________
(Ф.И.О. субъекта персональных данных)
________________________________________________________________
(Адрес, где зарегистрирован субъект персональных данных)
________________________________________________________________________________________________
(Номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи указанного документа, наименование органа, выдавшего документ)
Заявление
Прошу Вас прекратить обработку моих персональных данных в связи с
___________________________________________________________________________
(указать причину)
Я, имею право во исполнение требований Федерального закона «О персональных данных», на основании ст. 9 п. 1 указанного федерального закона на отзыв ранее данного Согласия на обработку персональных данных. В случае, если согласие на обработку персональных данных давалось неоднократно, настоящим я отзываю все ранее данные согласия на обработку персональных данных.
Напоминаю, что, в соответствии со ст. 21 п. 5 Федерального закона «О персональных данных», в случае отзыва субъектом персональных данных согласия на их обработку, Оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные как на бумажных носителях, так и в электронных базах данных, после завершения всех взаиморасчетов со мной и другими организациями с которыми осуществлялись расчеты в отношении меня, а также сдачи всех законом установленных форм статистической и бухгалтерской отчетности.
Всю ответственность за неблагоприятные последствия отзыва согласия беру на себя.
Я ознакомлен(а) о том, что в случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку персональных данных, Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия субъекта персональных данных при наличии оснований, предусмотренных ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», с документами Оператора, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области.
Об уничтожении персональных данных Оператор обязан уведомить субъекта персональных данных.
Указанное уведомление прошу предоставить в письменной форме.
________ _____________ / _______________ /
(дата) (подпись) (фамилия и.о.)
4. Типовой образец заявления о предоставлении выписки из медицинских документов
Главному врачу ГБУ РС(Я) «РБ №3»
________________________________
от _____________________________
________________________________
(Ф.И.О. субъекта персональных данных,
законного представителя*, доверенного лица*)
________________________________________________________________
(Адрес, где зарегистрирован субъект персональных данных, законный представитель, доверенное лицо)
________________________________________________________________________________________________
(Номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи указанного документа, наименование органа, выдавшего документ)
Заявление
Прошу предоставить выписку из амбулаторной карты № ___________________
пациента _________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество)
___________________________________________________________________________
(указать причину)
________ _____________ / _______________ /
(дата) (подпись) (фамилия и.о.)
* законный представитель или доверенное лицо от имени пациента прикладывает к заявлению копию документа, удостоверяющего его права
5. Типовой образец заявления о выдаче амбулаторной карты пациенту
Главному врачу ГБУ РС(Я) «РБ №3»
________________________________
от _____________________________
________________________________
(Ф.И.О. субъекта персональных данных,
законного представителя*, доверенного лица*)
________________________________________________________________
(Адрес, где зарегистрирован субъект персональных данных, законный представитель, доверенное лицо)
________________________________________________________________________________________________
(Номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи указанного документа, наименование органа, выдавшего документ)
Заявление
Прошу выдать медицинскую карту амбулаторного больного № _______________ пациента _________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество)
___________________________________________________________________________
(указать причину)
Я, признаю, что медицинская карта амбулаторного больного является собственностью Государственного бюджетного учреждения Республики Саха (Якутия) «Республиканская больница №3».
Обязуюсь обеспечить сохранность и вернуть медицинскую карту амбулаторного больного в срок до «___» ____________ 20 ___ г.
________ _____________ / _______________ /
(дата) (подпись) (фамилия и.о.)
* законный представитель или доверенное лицо от имени пациента прикладывает к заявлению копию документа, удостоверяющего его права
6. Типовой образец согласия о предоставлении персональных данных представителям
Главному врачу ГБУ РС(Я) «РБ №3»
_______________________________
СОГЛАСИЕ
о предоставлении персональных данных представителям
Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество)
проживающий(ая) по адресу _______________________________________________
(адрес регистрации)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем выдан и дата выдачи)
даю свое согласие ГБУ РС(Я) «РБ № 3» (г.Якутск, ул.Горького, 94) на передачу моих персональных данных, содержащих: _________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(конкретный перечень персональных данных: состояние здоровья, случаи обращения за медицинской помощью и иное связанное с состоянием моего здоровья и оказанных мне медицинских услуг)
моему (им) представителю(ям): ____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество физического лица (без указания паспортных данных)
или наименование организации, которым сообщаются данные)
с условием предоставления ________________________________________________
____________________________________________________________________
(доверенности, паспорта или иного документа)
в письменной / электронной форме.
Срок действия настоящего согласия – _______________________________________.
(указать срок действия согласия - дату или бессрочно)
Я, оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю нанимателя.
Всю ответственность за неблагоприятные последствия отзыва согласия беру на себя.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», с документами Учреждения, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области.
________ _____________ / _______________ /
(дата) (подпись) (фамилия и.о.)
7. Типовой образец заявления о внесении изменений в персональные данные
_______________________________
_______________________________
(Руководителю структурного подразделения)
от ___________________________________
______________________________________
(Ф.И.О. субъекта персональных данных)
______________________________________
______________________________________
(Адрес, где зарегистрирован субъект персональных данных)
__________________________________________________________________________________________________________________
(Номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи указанного документа, наименование органа, выдавшего документ)
Заявление
Прошу внести изменения (исключить / исправить неверные или неполные сведения) в мои персональные данные ________________________________________________
________________________________________________________________________________
(указать какие сведения должны быть изменены / исключены)
________________________________________________________________________________
в связи с __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(указать причину)
________ _____________ / _______________ /
(дата) (подпись) (фамилия и.о.)
|
