ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление Дополнительной карты
Я (Ф.И.О),
|
|
прошу выдать дополнительную карту,
|
к Счету №
|
|
, открытому на мое имя в КБ «Новый век» (ООО)
|
СВЕДЕНИЯ О ЗАПРАШИВАЕМОЙ КАРТЕ
|
тариф
|
Стандартный
|
Зарплатный
|
Black Edition
|
валюта счета
|
Российские рубли
|
Доллары США
|
Евро
|
тип карты (тип Дополнительной карты не может быть выше типа Основной карты)
|
MasterCard Black Edition
|
MasterCard Gold
|
MasterCard Standard
|
срок изготовления карты
|
стандартный
|
срочный
|
имя и фамилия лица на имя которого запрашивается карта(в латинской транслитерации)
|
|
кодовое слово
|
|
ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ЗАЯВИТЕЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КАРТЫ
|
Фамилия, Имя, Отчество (при наличии)
|
|
прежняя фамилия (если была изменена)
|
|
дата рождения
|
|
место рождения
|
|
гражданство
|
|
ИНН (при наличии)
|
|
СНИЛС
|
|
основной документ, удостоверяющий личность
|
вид документа:
|
|
серия, номер
|
|
годен до
|
|
кем выдан, дата выдачи, код подразделения
|
|
для иностранных граждан и лиц без гражданства
|
документ, подтверждающий право пребывания (проживания) в РФ
|
|
cерия (если имеется), номер
|
|
когда выдан
|
|
кем выдан
|
|
миграционная карта (№, дата начала и окончания срока пребывания)
|
|
адрес регистрации
|
|
адрес фактическОГО ПРОЖИВАНИЯ
|
|
контактная информация
|
мобильный телефон
|
|
адрес электронной почты
|
|
домашний телефон
|
|
рабочий телефон
|
|
информация для отправки уведомлений о совершении операций по карте
|
прошу уведомления о совершенных операциях направлять на указанный:
|
номер мобильного телефона. Оплата услуги «СМС-информирование» согласно Тарифам Банка
|
ежемесячно на адрес электронной почты.
|
личное обращение в Банк за выпиской.
|
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
|
В момент обращения в Банк я уведомлен (-а) о начале обработки моих персональных данных.
Я выражаю свое согласие на обработку Банком предоставляемых мною всех персональных данных (в т.ч. фото), содержащихся в документах, удостоверяющих личность, иных предъявленных мной документах, с правом сканирования (копирования), с применением технических средств для установления (идентификации) моей личности в целях: заключения и исполнения Договора, информирования о других продуктах и услугах Банка.
Настоящее согласие предоставляется с момента подписания настоящего заявления на срок, установленный Договором и федеральным законодательством, может быть отозвано мной при предоставлении в Банк заявления в простой письменной форме в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных.
|
Подписывая настоящее Заявление, я подтверждаю что:
|
1. С критериями понятия - налогоплательщик США ознакомлен (-а)*.
Налогоплательщиком США не являюсь являюсь
|
2. Я не являюсь являюсь руководителем/членом/учредителем/представителем (Если «да» укажите наименование организации)
общественных и религиозных организаций (объединений);
благотворительных фондов;
иностранных некоммерческих неправительственных организаций и их представительств и филиалов, осуществляющих свою деятельность на
территории Российской Федерации.
|
3. Я отдаю отчет своим действиям, действую независимо, самостоятельно и от своего имени.
Материальной заинтересованности (получение вознаграждения, какой-либо выгоды и т.п.) при осуществлении от своего имени финансовых
операций по поручению третьих лиц (бенефициарных владельцев), определение которых мне разъяснено и понятно, иного зависимого
состояния не имеется имеется
Влияния, воздействия, психического/физического принуждения на мои решения со стороны третьих лиц (бенефициарных владельцев), права и
обязанности которых юридически не закреплены, к совершению каких-либо операций с денежными средствами или иным имуществом
не имеется имеется
|
4. Я подтверждаю, что все сообщенные мной сведения, необходимые для заключения со мной Договора, соответствуют действительности,
являются достоверными, и не возражаю против их проверки Банком.
|
Подпись держателя ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КАРТЫ
|
дата
|
Ф.И.О. (полностью)
|
Подпись
|
|
|
|
ОГРАНИЧЕНИЯ И Подпись ДЕРЖАТЕЛЯ ОСНОВНОЙ КАРТЫ
|
лимит по расходным операциям по карте
|
установить
|
не устанавливать
|
лимит по снятию наличных денежных средств по Карте
|
лимит по безналичным операциям
|
день
|
|
месяц
|
|
месяц
|
|
Все расходы и платежи прошу относить на мой счет. Указанные в заявлении персональные данные Держателя подтверждаю.
|
дата
|
Ф.И.О. (полностью)
|
Подпись
|
|
|
|
ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ БАНКОМ (АКЦЕПТ БАНКА)
|
Заявление принято и проверено. Личность клиента / доверенного лица удостоверена
|
Заявление акцептовано Банком.
|
Счет № Договор № от
|
дата
|
Должность, Ф.И.О., действующий(-ая) на основании
Доверенности от___________№____
|
Подпись
|
|
|
|
м.п.
|
*Налогоплательщик (Персона) США - лицо, на которое распространяется Закон США от 18.03.2010 «О налогообложении иностранных счетов» (Foreign Account Tax Compliance Act)).
Критерии отнесения клиента - физического лица к категории налогоплательщика США:
-наличие гражданства США (в том числе двойного);
-наличие разрешения на постоянное или долгосрочное пребывание в США (карта Green Card или иной документ, являющийся видом на жительство в США). Долгосрочным пребыванием является нахождение физического лица на территории США не менее 31 дня в течение текущего календарного года и не менее 183 дней в течение 3 лет, включая текущий год и два непосредственно предшествующих года (с учетом применения установленных коэффициентов) При этом сумма дней, в течение которых физическое лицо присутствовало на территории иностранного государства в текущем году, а также в двух предшествующих годах, умножается на установленный коэффициент:
а) коэффициент для текущего года равен 1 (т.е. учитываются все дни, проведенные в США в текущем году);
б) коэффициент предшествующего года равен 1/3;
в) коэффициент позапрошлого года равен 1/6.
Налоговыми резидентами США не признаются учителя, студенты и стажеры, временно присутствовавшие на территории США на основании виз типа «F», «J», «M» или «Q».
-место рождения на территории США;
- наличие адреса регистрации/проживания/почтовый на территории США;
- наличие номера телефона/факса, зарегистрированного в США;
- наличие постоянно действующих инструкций (поручений) о переводе средств на счет, открытый в США;
- наличие доверенности/права подписи, предоставленного физическому лицу с адресом в США;
- наличие адреса в США для корреспонденции по счету имеет статус «для передачи» или «до востребования».
Приложение №3 к Договору выдачи и обслуживания
банковских карт физических лиц в КБ «Новый век» (ООО)
КБ «Новый век» (ООО)
|
|
_________________________________
|
(фамилия, имя, отчество)
|
Документ, удостоверяющий личность, _________________________________
|
_________________________________
|
Сч.№___________
ЗАЯВЛЕНИЕ №___
о блокировке/разблокировке Банковской карты
тип карты
|
MasterCard Black Edition
|
MasterCard Gold
|
MasterCard Standard
|
№ карты
|
|
Прошу (нужное выбрать):
|
1) заблокировать/прекратить действие указанной выше Банковской карты, в связи с тем, что карта была
|
украдена
|
дата
|
______________
|
время
|
______
|
место
|
______________________
|
утеряна
|
дата
|
______________
|
время
|
______
|
место
|
______________________
|
другое (указать причину)______________________________________________________________________
|
_______________________________________________________________________________________________
|
Обязуюсь в случае нахождения карты не использовать ее без согласования с Банком.
Подтверждаю, что все сообщенные мной сведения являются истинными и выражаю готовность при необходимости засвидетельствовать это перед судом.
Я предупрежден(а), что искажение сведений, изложенных в настоящем Заявлении, может повлечь уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ.
|
прошу поместить карту в стоп-лист на срок __________________________
|
Регион(ы) действия стоп-листа:
|
код региона
|
регион
|
включать в стоп-лист? (да/нет)
|
1
|
США (электронный стоп-лист)
|
|
А
|
Северная Америка и Канада
|
|
В
|
Латинская Америка
|
|
С
|
Азия и Тихоокеанский регион
|
|
D
|
Регион MasterCard-Europe(Страны Европы, СНГ, Турция, Израиль)
|
|
Е
|
Африка и Ближний Восток
|
|
2) разблокировать указанную выше Банковскую карту, в связи с
|
_____________________________________________________________________________________________
|
О всех рисках несанкционированного использования Банковской карты (несанкционированное списание денежных средств), при разблокировании моей Банковской карты предупрежден. Всю ответственность и финансовые риски беру на себя.
|
Подпись держателя
|
дата
|
Ф.И.О.
|
Подпись
|
|
|
|
ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ БАНКОМ
|
дата
|
Ф.И.О. сотрудника, принявшего заявление
|
Подпись
|
|
|
|
Приложение №4 к Договору выдачи и обслуживания
банковских карт физических лиц в КБ «Новый век» (ООО)
Сч.№___________
КБ «Новый век»(ООО)
|
|
________________________________
|
(фамилия, имя, отчество)
|
Документ, удостоверяющий личность, _________________________________
|
_________________________________
|
|
РАСПИСКА
в получении Банковской карты и конверта с ПИН-кодом
Настоящим подтверждаю, что мной получены:
|
Банковская карта №
|
|
срок действия:
|
|
и конверт с ПИН-кодом к вышеуказанной Банковской карте в неповрежденном и запечатанном виде.
|
Подпись держателя
|
дата
|
Ф.И.О.
|
Подпись
|
|
|
|
ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ БАНКОМ
|
дата
|
Ф.И.О. сотрудника, выдавшего карту и ПИН-конверт
|
Подпись
|
|
|
|
Приложение №5 к Договору выдачи и обслуживания
банковских карт физических лиц в КБ «Новый век» (ООО)
КБ «Новый век»(ООО)
|
|
________________________________
|
(фамилия, имя, отчество)
|
Документ, удостоверяющий личность, _________________________________
|
_________________________________
|
|
Сч.№___________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на перевыпуск Банковской карты
прошу перевыпустить карту №
|
|
тип карты
|
MasterCard Black Edition
|
MasterCard Gold
|
MasterCard Standard
|
выпущенную на имя (Ф.И.О.)
|
|
в связи с:
|
утратой ПИН-кода;
|
утратой/кражей карты (заявление об утрате Банковской карты прилагается);
|
неверным написанием Ф.И.О.;
|
сменой фамилии/имени (заявление о изменении данных прилагается)
|
новые данные заявителя, наносимые на карту
|
|
имя и фамилия
(в латинской транслитерации)
|
|
компрометацией карты;
|
неполучением карты в сроки, установленные Договором;
|
____________________________________________________________________________
|
срок изготовления карты
|
стандартный
|
срочный
|
Подпись держателя
|
дата
|
Ф.И.О.
|
Подпись
|
|
|
|
ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ БАНКОМ
|
дата
|
Ф.И.О. сотрудника, принявшего заявление
|
Подпись
|
|
|
|
Приложение №6 к Договору выдачи и обслуживания
банковских карт физических лиц в КБ «Новый век» (ООО)
Банк:
|
|
Город:
|
|
Отделение:
|
|
Bank:
|
|
City:
|
|
Branch:
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес:
|
|
Address:
|
|
Держатель карты:
|
|
Cardholder:
|
|
|
|
Адрес:
|
|
Address:
|
|
Рабочий телефон:
|
|
Домашний телефон:
|
|
Office telephone:
|
|
Home Telephone:
|
|
|
Название Карты:
|
|
Card Name:
|
|
|
|
Номер Карты:
|
|
Card Number:
|
|
Заявление № ______ о несогласии с транзакцией
Сardholder dispute form
Я, владелец указанного выше карточного счета, обнаружил в выписке по счету (прилагается к заявлению) транзакции, с которыми я не согласен. Я заявляю следующее (отметить нужно):
I have noticed on my billing statement(s) attached those transactions that are not authorized by me and are fraudulent. I declare the following:
□
|
Ни я, ни кто-либо, уполномоченный мною, ни кто-либо, мне известный, не участвовал в совершении транзакции, не получал и не ожидает получения какого-либо товара или услуги в результате этой транзакции (этих транзакций).
|
|
I have neither authorized nor participated nor expect to receive any benefit or value as a result of this transaction (s).
|
□
|
Моя карта была утеряна/украдена.
Дата: ___ _______________ 20___ г.
Место: ___________________________________________________.
|
|
My card was lost/stolen.
Дата: ___ _______________ 20___ г.
Место: ___________________________________________________.
|
□
|
Моя карта была у меня во время совершения этой транзакции и я не передавал ее в третьи руки.
|
|
My card was in my possession and I did not give the card to a third party at the time of fraudulent use.
|
□
|
Моя карта еще не была получена мною во время совершения этой транзакции.
|
|
My card was never received.
|
□
|
Сумма торгового чека была изменена с _______________ на _______________.
|
|
The amount of the sales slip was altered from _______________ to _______________.
|
□
|
Несмотря на то, что я заказал номер в отеле, я отказался от заказа.
|
|
Although I made the reservation with the hotel, I cancelled it.
|
□
|
Я участвовал в одной транзакции на сумму _______________ на данном Предприятии сервиса/торговли ___ _______________ 20___ г., однако я не участвовал в другой транзакции (других транзакциях).
|
|
I did participate in one transaction for _______________ at the same merchant listed above ___ _______________ 20___, howerer, I did not participate in the other transaction (s).
|
□
|
Я все еще не получил товара (услуги).
|
|
I have not received the merchandise (service) up to now.
|
□
|
У меня есть причины полагать, что следующие лица имели доступ к моей карте, знали номер моей карты, ПИН без моего на то разрешения (Напишите на обороте Заявления имена, адреса, телефоны).
|
|
I have reasons to believe that the following individual(s) had access to my card, knew my account number, knew my PIN without my authorization. See on the back side.
|
□
|
Другое.
|
|
Other
| |
