Форма бланка заявления
ЗАЯВЛЕНИЕ*
В Госавтоинспекцию
(наименование регистрационного подразделения)
Я, прошу:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
| Зарегистрировать
(необходимую строчку подчеркнуть)
| новое, приобретенное в Российской Федерации
| ввезенное в Российскую Федерацию
| приобретенное в качестве высвобождаемого военного имущества
| изготовленное в Российской Федерации в индивидуальном порядке из сборочного комплекта либо являющееся результатом индивидуального технического творчества
| временно ввезенное в Российскую Федерацию на срок более 6 месяцев
| Внести изменения
в связи с
(необходимую строчку подчеркнуть)
| изменением собственника (владельца)
| изменением данных о собственнике (владельце)
| заменой, либо получением регистрационных знаков взамен утраченных или пришедших в негодность
| получением свидетельства о регистрации ТС и (или) ПТС взамен утраченных или пришедших в негодность
| изменениями регистрационных данных не связанных с изменением конструкции
| изменением конструкции
| Снять с регистрационного учета в связи с:
(необходимую строчку подчеркнуть)
| вывозом его за пределы территории Российской Федерации и (или окончанием срока регистрации на ограниченный срок)
| дальнейшей утилизацией
| Прекратить регистрацию транспортного средства в связи с:
(необходимую строчку подчеркнуть)
| утратой (неизвестно место нахождения транспортного средства или при невозможности пользоваться транспортным средством)
| хищением
| продажей (передачей) другому лицу
| Транспортное
средство:
| Марка, модель
|
| Год выпуска
|
| VIN идентификационный номер
|
| Регистрационный знак (при наличии)
|
|
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
| (Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
|
| Дата регистрации юридического лица или дата рождения физического лица
|
|
| Документ, удостоверяющий личность **
|
|
| ИНН (для физических лиц при наличии)
|
|
| Адрес регистрации юридического лица
или адрес места жительства физического лица
|
|
|
| (Индекс, субъект Российской Федерации,
|
|
|
| район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
|
| Тел. ______________________________
| Адрес электронной почты (при наличии) ___________________
|
|
| ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА ***
|
|
| (фамилия, имя, отчество (при наличии))
|
| Документ, удостоверяющий личность
|
|
|
| (серия, номер, когда, кем выдан)
|
| Адрес места жительства
|
|
|
| (субъект Российской Федерации, район,
|
|
|
| населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
|
| Телефон
|
|
|
_______________________________________________________________________________________________
(дата) (подпись) (И.О. Фамилия заявителя)
|
СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ****
| Из паспорта транспортного средства и (или) регистрационного документа
(заполняется заявителем или из информационных учетов)
| По результатам осмотра сотрудником регистрационного подразделения ГИБДД
| Марка, модель ТС
|
|
| Год выпуска
|
|
| Тип /категория ТС
|
|
| Цвет
|
|
| Регистрационный знак
|
|
| Идентификационный номер VIN
|
|
| Кузов (кабина, прицеп) №
|
|
| Шасси (рама) №
|
|
| Мощность двигателя л.с./кВт
|
|
| Экологический класс
|
|
| Разрешенная максимальная масса
|
|
| Масса без нагрузки
|
|
| соответствует / не соответствует (ненужное зачеркнуть)
_______________________________________________________________________________________________
(дата, время осмотра) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
|
| ВНОСИМЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В КОНСТРУКЦИЮ ТС*****
_____________________________________________________________________
подробно описываются изменения в конструкцию (например, тип и марка устанавливаемых или демонтируемых узлов и агрегатов, способ монтажа)
_____________________________________________________________________
|
| _______________________________________________________________________________________________
(дата) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
|
ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ
|
|
_____________________________________________________________________________________________
(дата, время проверки) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
| РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ
|
|
_____________________________________________________________________________________________
(дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
|
ПРИНЯТО ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ
| Регистрационные знаки
или знаки «ТРАНЗИТ»
|
| Паспорт транспортного средства
(серия, №)
|
| Документ, удостоверяющий право собственности (наименование)
|
| Страховой полис (№, когда и кем выдан)
|
| Иные документы, представленные заявителем
|
| Квитанции №
(при наличии)
|
| проверено
___________________________________________________________________________________________ (дата, время приема документов) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
|
ВЫДАНО ЗАЯВИТЕЛЮ
| Регистрационные знаки
или знаки «ТРАНЗИТ»
|
| Паспорт транспортного средства
(серия, №)
|
| Свидетельство о регистрации ТС
(серия, №)
|
| Иные документы
|
|
_____________________________________________________________________________________________
(дата, время) (подпись заявителя в получении)
|
___________________________________________________________________________________________ (дата, время оформления документов) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
|
<*> Допускается исключение из заявления отдельных блоков, сведения в которые при проведении заявляемых
регистрационных действий не вносятся.
<**> Данная графа заполняются только для физических лиц.
<***> Данный блок заполняется в случае, если заявитель не является собственником.
<****> Данный блок заполняется в случае необходимости осмотра транспортного средства.
<*****> Данный блок заполняется только в случае внесения изменений в конструкцию ТС.
Образец заполнения бланка заявления
ЗАЯВЛЕНИЕ*
В МРЭО ГИБДД Камчатского края
(наименование регистрационного подразделения)
Я, Иванов Иван Иванович прошу:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
| Зарегистрировать
(необходимую строчку подчеркнуть)
| новое, приобретенное в Российской Федерации
| ввезенное в Российскую Федерацию
| приобретенное в качестве высвобождаемого военного имущества
| изготовленное в Российской Федерации в индивидуальном порядке из сборочного комплекта либо являющееся результатом индивидуального технического творчества
| временно ввезенное в Российскую Федерацию на срок более 6 месяцев
| Внести изменения
в связи с
(необходимую строчку подчеркнуть)
| изменением собственника (владельца)
| изменением данных о собственнике (владельце)
| заменой, либо получением регистрационных знаков взамен утраченных или пришедших в негодность
| получением свидетельства о регистрации ТС и (или) ПТС взамен утраченных или пришедших в негодность
| изменениями регистрационных данных не связанных с изменением конструкции
| изменением конструкции
| Снять с регистрационного учета в связи с:
(необходимую строчку подчеркнуть)
| вывозом его за пределы территории Российской Федерации и (или окончанием срока регистрации на ограниченный срок)
| дальнейшей утилизацией
| Прекратить регистрацию транспортного средства в связи с:
(необходимую строчку подчеркнуть)
| утратой (неизвестно место нахождения транспортного средства или при невозможности пользоваться транспортным средством)
| хищением
| продажей (передачей) другому лицу
| Транспортное
средство:
| Марка, модель
| Тойота Королла
| Год выпуска
| 2005
| VIN идентификационный номер
| Отс.
| Регистрационный знак (при наличии)
| А000АА 41
|
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
Иванов Иван Иванович
| (Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
|
| Дата регистрации юридического лица или дата рождения физического лица
| 01.01.1983 г.р.
|
| Камчатский край, г. Петропавловск-Камчатский
|
| Документ, удостоверяющий личность **
| Паспорт 3000 000001, выдан 01.01.2001 г. УВД г. Петропавловска-Камчатского
| ИНН (для физических лиц при наличии)
|
|
| Адрес регистрации юридического лица
или адрес места жительства физического лица
| 683024, Камчатский край
|
|
| (Индекс, субъект Российской Федерации,
|
| г. Петропавловск-Камчатский, ул. Беринга, д. 111, кв. 111
|
| район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
|
| Тел. _____89999999999______________
| Адрес электронной почты (при наличии) ____ivan4114@mail.ru
|
|
| ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА ***
|
|
| (фамилия, имя, отчество (при наличии))
|
| Документ, удостоверяющий личность
|
|
|
| (серия, номер, когда, кем выдан)
|
| Адрес места жительства
|
|
|
| (субъект Российской Федерации, район,
|
|
|
| населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
|
| Телефон
|
|
|
___01.01.2014 г._______________________________________________________Иванов И.И.____________________
(дата) (подпись) (И.О. Фамилия заявителя)
|
СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ****
| Из паспорта транспортного средства и (или) регистрационного документа
(заполняется заявителем или из информационных учетов)
| По результатам осмотра сотрудником регистрационного подразделения ГИБДД
| Марка, модель ТС
| Тойота Королла
|
| Год выпуска
| 2005
|
| Тип /категория ТС
| Легковой/В
|
| Цвет
| белый
|
| Регистрационный знак
| А000АА 41
|
| Идентификационный номер VIN
| Отс.
|
| Кузов (кабина, прицеп) №
| ST 215 00054
|
| Шасси (рама) №
| Отс.
|
| Мощность двигателя л.с./кВт
| 125/94
|
| Экологический класс
| 4
|
| Разрешенная максимальная масса
| 1715
|
| Масса без нагрузки
| 1500
|
| соответствует / не соответствует (ненужное зачеркнуть)
_______________________________________________________________________________________________
(дата, время осмотра) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
|
| ВНОСИМЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В КОНСТРУКЦИЮ ТС*****
_____________________________________________________________________
подробно описываются изменения в конструкцию (например, тип и марка устанавливаемых или демонтируемых узлов и агрегатов, способ монтажа)
_____________________________________________________________________
|
| _______________________________________________________________________________________________
(дата) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
|
ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ
|
|
_____________________________________________________________________________________________
(дата, время проверки) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
| РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ
|
|
_____________________________________________________________________________________________
(дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
|
ПРИНЯТО ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ
| Регистрационные знаки
или знаки «ТРАНЗИТ»
|
| Паспорт транспортного средства
(серия, №)
|
| Документ, удостоверяющий право собственности (наименование)
|
| Страховой полис (№, когда и кем выдан)
|
| Иные документы, представленные заявителем
|
| Квитанции №
(при наличии)
|
| проверено
___________________________________________________________________________________________ (дата, время приема документов) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
|
ВЫДАНО ЗАЯВИТЕЛЮ
| Регистрационные знаки
или знаки «ТРАНЗИТ»
|
| Паспорт транспортного средства
(серия, №)
|
| Свидетельство о регистрации ТС
(серия, №)
|
| Иные документы
|
|
_____________________________________________________________________________________________
(дата, время) (подпись заявителя в получении)
|
___________________________________________________________________________________________ (дата, время оформления документов) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
|
|