ЗАЯВЛЕНИЕ<1>
В Госавтоинспекцию
|
(наименование регистрационного подразделения)
Я, прошу:
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
|
Зарегистрировать
(необходимую строчку
подчеркнуть)
|
новое, приобретенное в Российской
Федерации
|
ввезенное в Российскую Федерацию
|
приобретенное в качестве высвобождаемого
военного имущества
|
изготовленное в Российской Федерации в
индивидуальном порядке из сборочного
комплекта либо являющееся результатом
индивидуального технического творчества
|
временно ввезенное в Российскую Федерацию
на срок более 6 месяцев
|
Внести изменения в связи с
(необходимую строчку
подчеркнуть)
|
изменением собственника (владельца)
|
изменением данных о собственнике
(владельце)
|
заменой, либо получением регистрационных
знаков взамен утраченных или пришедших в
негодность
|
получением свидетельства о регистрации ТС
и (или) ПТС взамен утраченных или
пришедших в негодность
|
изменениями регистрационных данных не
связанных с изменением конструкции
|
изменением конструкции
|
Снять с регистрационного учета
в связи с:
(необходимую строчку
подчеркнуть)
|
вывозом его за пределы территории
Российской Федерации и (или) окончанием
срока регистрации на ограниченный срок
|
дальнейшей утилизацией
|
Прекратить регистрацию
транспортного средства в связи
с:
(необходимую строчку
подчеркнуть)
|
утратой (неизвестно место нахождения
транспортного средства или при
невозможности пользоваться транспортным
средством)
|
хищением
|
продажей (передачей) другому лицу
|
Транспортное средство:
|
Марка, модель
|
|
Год выпуска
|
|
VIN идентификационный номер
|
|
Регистрационный знак (при наличии)
|
|
--------------------------------
<1> Допускается исключение из заявления отдельных блоков, сведения в которые при проведении заявляемых регистрационных действий не вносятся.
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
_________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии)
физического лица)
Дата регистрации юридического лица или дата рождения физического
лица ____________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность<1> ___________________________________
ИНН (для физических лиц при наличии) ____________________________________
Адрес регистрации юридического лица
или адрес места жительства физического лица _____________________________
(Индекс, субъект Российской
_________________________________________________________________________
Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Тел. _________ Адрес электронной почты (при наличии) ____________________
|
--------------------------------
<1> Данная графа заполняется только для физических лиц.
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА<1>
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность _______________________________________
(серия, номер, когда, кем выдан)
_________________________________________________________________________
Адрес места жительства __________________________________________________
(субъект Российской Федерации, район,
_________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Телефон ____________________
_________________________________________________________________________
(дата) (подпись) (И.О. Фамилия заявителя)
|
--------------------------------
<1> Данный блок заполняется в случае, если заявитель не является собственником.
СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ
СРЕДСТВЕ<1>
|
Из паспорта
транспортного средства
и (или)
регистрационного
документа (заполняется
заявителем или из
информационных учетов)
|
По результатам
осмотра сотрудником
регистрационного
подразделения ГИБДД
|
Марка, модель ТС
|
|
|
Год выпуска
|
|
|
Тип/категория ТС
|
|
|
Цвет
|
|
|
Регистрационный знак
|
|
|
Идентификационный номер VIN
|
|
|
Кузов (кабина, прицеп) N
|
|
|
Шасси (рама) N
|
|
|
Мощность двигателя л.с./кВт
|
|
|
Экологический класс
|
|
|
Разрешенная максимальная
масса
|
|
|
Масса без нагрузки
|
|
|
соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть)
_________________________________________________________________________
(дата, время осмотра) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
|
--------------------------------
<1> Данный блок заполняется в случае необходимости осмотра транспортного средства.
ВНОСИМЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В КОНСТРУКЦИЮ ТС<1>
______________________________________________
подробно описываются изменения в конструкцию
(например, тип и марка устанавливаемых или
демонтируемых узлов и агрегатов, способ
монтажа) _____________________________________
|
|
_________________________________________________________________________
(дата) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
|
--------------------------------
<1> Данный блок заполняется только в случае внесения изменений в конструкцию ТС.
ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ
|
|
_________________________________________________________________________
(дата, время проверки) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
|
РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ
|
|
_________________________________________________________________________
(дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
|
ПРИНЯТО ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ
|
Регистрационные знаки или знаки "ТРАНЗИТ"
|
|
Паспорт транспортного средства (серия, N)
|
|
Документ, удостоверяющий право собственности
(наименование)
|
|
Страховой полис (N, когда и кем выдан)
|
|
Иные документы, представленные заявителем
|
|
Квитанции N (при наличии)
|
|
проверено
_________________________________________________________________________
(дата, время приема документов) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
|
ВЫДАНО ЗАЯВИТЕЛЮ
|
Регистрационные знаки или знаки "ТРАНЗИТ"
|
|
Паспорт транспортного средства (серия, N)
|
|
Свидетельство о регистрации ТС (серия, N)
|
|
Иные документы
|
|
_________________________________________________________________________
(дата, время) (подпись заявителя в получении)
|
_________________________________________________________________________
(дата, время оформления документов) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
|
В Государственную инспекцию ______________________________________________
от _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения _____________________, место рождения_______________________
(число, месяц, год) (республика,
_________________________________________________________________________,
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
проживающего(ей) _________________________________________________________,
(адрес места жительства, пребывания)
_________________________________________________________________________.
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) серия____________,номер______,
выдан______________________________________________________________________
(когда, кем)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать, заменить водительское удостоверение (ненужное зачеркнуть) в
связи с____________________________________________________________________
(прохождением подготовки, самостоятельной подготовки, окончанием срока
действия вод. удостоверения, лишения, утратой и др.)
Водительское удостоверение серия ________, номер ______, категории_________,
выдано ___________________________________________________________________
(наименование подразделения и дата выдачи)
К заявлению прилагаю______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
" ___ "_________________20 ___ г. _________________________
(подпись)
Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты:___________________________________________________
__________________________________________________________________________
" ___ "___________________ 20 ___ г.
_________________________________/____________/___________________________
(должность, подпись, фамилия сотрудника)
(оборотная сторона заявления)
Служебные отметки ГИБДД об осуществленных проверках
__________________________________________________________________________
(проставляются результаты проверок по АИПС "Водитель",
__________________________________________________________________________
"Документ", иных проверок)
__________________________________________________________________________
" ___ " ____________ 20 ___ г._______________/________________/_______________
(должность, подпись, фамилия сотрудника)
Заключение должностного лица
______________________________________________________________________________
(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,
______________________________________________________________________________
заменить в/у без экзаменов, отказ с указанием причин)
______________________________________________________________________________
" ___ " __________ 20 ___ г.______________ / ______________ /_________________
(должность, подпись, фамилия сотрудника)
Заявителю выдано:
водительское удостоверение серия ____________, номер _________,категории_____,
временное разрешение серия _________________, номер __________
______________________________________________________________________________
" ___ "_________ 20 ___ г. _________________ / _________________ /____________
(должность, подпись, фамилия сотрудника)
Указанные документы получил(а) " ___ " _______ 20 ___ г._____________________
(подпись)
|
