Нижегородскойобласт и постановлени е
Скачать 0.57 Mb.
|
Состав территориальной психолого-медико-педагогической комиссии
Приложение № 3 к постановлению администрации Володарского муниципального района от 15.02.2017 года № 341 График работы территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Володарского муниципального района Нижегородской области на 2017 год
Приложение №1 к Порядку работы территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Председателю территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Володарского муниципального района от родителя (законного представителя) ______________________________________ Фамилия, Имя, Отчество родителя ______________________________________ (законного представителя) полностью Паспорт: серия_______№________________ выдан_________________________________ зарегистрирован по адресу: ______________________________________ ______________________________________ тел.:__________________________________ e-mail: ________________________________ заявление. Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование ребенка _________________________________________________________________________________ Фамилия, Имя, Отчество ребенка полностью, дата рождения _________________________________________________________________________________ регистрация по месту жительства (фактического проживания) ребенка при необходимости включающее предварительное обследование у специалистов соответствующего профиля в Центре психолого-педагогической и медико-социальной помощи или у независимых экспертов, а также запрос сведений из других организаций (медицинских, осуществляющих социальное обслуживание, профилактику общественно опасного поведения и т. п.). Ознакомлен с тем, что при предварительном обследовании и в работе ПМПК применяются методики комплексного психолого-медико-педагогического обследования. Прошу предоставить мне копию заключения ПМПК и особых мнений специалистов (при их наличии). «___» ___________________201__ г. дата оформления направления ________________________/__________________________/ подпись родителя (законного представителя) расшифровка подписи Приложение № 2 к Порядку работы территориальной психолого-медико-педагогической комиссии СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) Я, _____________________________________________________________________________, Фамилия, Имя, Отчество родителя (законного представителя) полностью в именительном падеже по документу, удостоверяющему личность Проживающий по адресу: _________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ паспорт серия___________ №_______________, выданный_____________________________, ________________________________________________________________________________ телефон, e-mail настоящим даю свое согласие на обработку втерриториальной психолого-медико-педагогической комиссии Володарского муниципального районасвоих персональных данных, к которым относятся:
Обработка персональных данных осуществляется исключительно в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов; содействия в реализации конституционного права на образование своего ребенка. Я даю согласие на использование персональных данных в целях:
Подтверждаю свое согласие на следующие действия с указанными выше персональными данными. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничений): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе, передачу третьим лицам – территориальным органам управления образованием, государственным медицинским организациям, военкомату, отделениям полиции), обезличивание, блокирование, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ. Территориальная психолого-медико-педагогическая комиссия Володарского муниципального района гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Я проинформирован(а), что территориальная психолого-медико-педагогической комиссия Володарского муниципального района будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки. Данное Согласие действует до достижения целей обработки данных ребенка на ПМПК. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путём направления в территориальную психолого-медико-педагогическую комиссию Володарского муниципального района письменного отзыва. Согласен(на) с тем, что территориальная психолого-медико-педагогическая комиссия Володарского муниципального района обязана прекратить обработку персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента получения указанного отзыва. Я, __________________________________________________________________________, Фамилия, Имя, Отчество родителя (законного представителя) ребенка подтверждаю, что давая такое Согласие, я действую по собственной воле. Дата: «___» ___________201__г. Подпись:_______________/___________________/ (расшифровка подписи) Приложение № 3 к Порядку работы территориальной психолого-медико-педагогической комиссии СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) на обработку персональных данных ребенка Я, ____________________________________________________________________, Фамилия, Имя, Отчество родителя (законного представителя) полностью в именительном падеже по документу, удостоверяющему личность Проживающий по адресу: ________________________________________________________________________________ паспорт серия___________ №_______________, выданный_____________________________, ________________________________________________________________________________ телефон, e-mail мать (отец) ______________________________________________________________________ Фамилия, Имя, отчество ребенка в родительном падеже на основании __________________________________________________________ свидетельство о рождении (или документ подтверждающий, что субъект является законным представителем подопечного) № ________________________ от ________________________________________ как его (ее) законный представитель настоящим даю свое согласие на обработку втерриториальной психолого-медико-педагогической комиссии Володарского муниципального районаперсональных данных ребенка, к которым относятся:
Обработка персональных данных обучающегося осуществляется исключительно в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов; содействия ребенку в реализации его конституционного права на образование, трудоустройство, обеспечение его личной безопасности и безопасности окружающих; контроля качества обучения и обеспечения сохранности имущества. |
Похожие:
 | А д м и н и ст ра ци я в ол о д а р с к о го м у н и ц и п а л ь но го р а й о на | | |
 | | Мировой судья судебного участка №72 Головинского района г. Москвы Барыкина М. В | |
| Мировой судья судебного участка №5 г. Пятигорска Ставропольского края Грипинская О. Н. с участием | | Об утверждении административного регламента администрации муниципального образования |
| Начальнику отдела организационного и хозяйственного обеспечения агентства (Родина С. А.) | | Проведение физкультурно-оздоровительных, спортивных мероприятий и работы с населением по месту жительства |
| Государственная регистрация заявлений о проведении общественной экологической экспертизы | | Государственная регистрация заявлений о проведении общественной экологической экспертизы |