Форма заявления на предоставление банковской гарантии:
от «__» ________ 2010 г.
Настоящее заявление является основанием для подготовки соглашения о выдаче банковской гарантии. Настоящее заявление должно быть заполнено Принципалом или его надлежаще уполномоченным представителем. Все ответы должны быть полными и аккуратными. Из возможных ответов «да», «нет» - обвести нужный ответ.
1. Принципал
|
1.1. Наименование:
|
|
1.2. Юридический адрес:
|
|
1.3. Почтовый адрес:
|
|
1.4. ФИО, должность представителя Принципала, уполномоченного подписывать Договор о выдаче банковской гарантии
|
|
Наименование, дата и номер документа, подтверждающего полномочия представителя Принципала
|
|
1.5. Контактное лицо для решения вопросов, связанных с выдачей банковской гарантии
(ФИО, должность, тел., факс, e-mail):
|
|
1.6. ИНН / КПП организации-Принципала
|
|
1.7. Банковские реквизиты (Р/счет, наименование Банка, к/счет, БИК):
|
|
1.8. WEB-сайт организации
|
|
1.9. Лицензии /Документы, регламентирующие деятельность Принципала, в связи с осуществлением которой выдается банковская гарантия, (кем, когда выданы, срок действия:
|
1.10. Является ли сделка крупной
|
да (Предоставить документ, подтверждающий согласие учредителей на совершение сделки. В случае, если, руководитель и учредитель одно лицо, док-ты не предоставляются)
|
нет
|
1.11. Руководство: первое лицо и заместители (указать должность, квалификацию, общий профессиональный стаж, срок пребывания в должности):
|
1.12. Проводилась ли реорганизация или изменение наименования предприятия в последние 5 лет?
|
да
|
нет
|
1.13. Возбуждалась ли в отношении предприятия в течение последних 5 лет процедура банкротства?
|
да
|
нет
|
2. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПРИНЦИПАЛА
|
2.1. Срок функционирования предприятия (лет)
|
|
2.2. Сфера деятельности предприятия (выпускаемая продукция, предоставляемые услуги):
|
|
2.3. Валовой доход предприятия за прошлый финансовый год, руб.
|
|
2.4. Территория осуществления деятельности
|
|
2.5. Опыт предприятия в сфере деятельности, в связи с осуществлением которой выдается банковская гарантия
|
|
2.6. Какая доля в валовом доходе Принципала приходится на подобные работы/услуги (в процентах):
|
|
3. ОПИСАНИЕ ДОГОВОРА (В ТОМ ЧИСЛЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ИЛИ МУНИЦИПАЛЬНОГО КОНТРАКТА), ПО КОТОРОМУ ДАЕТСЯ БАНКОВСКАЯ ГАРАНТИЯ (далее – Договор)
|
3.1. Заказчик по Договору (указывается наименование и реквизиты:ИНН, КПП, адрес):
|
|
3.2. Является ли Договор государственным или муниципальным контрактом
|
да
|
нет
|
государственный
|
муниципальный
|
3.3. Способ размещения государственного (муниципального) заказа
|
конкурс
|
аукцион
|
оферта
|
3.4. Протокол оценки и сопоставления заявок на участие в конкурсе, протокол аукциона
|
Номер Дата Лот №
|
3.5. Предмет Договора
|
|
3.5.1. Начальная цена Договора
|
|
3.5.2. Предложенная Вами цена Договора (в рублях и процентном соотношении)
|
|
Наличие аванса, размер.
|
да
|
нет
|
Источник финансирования исполнения обязательств по Договору (уточнить)
|
собственные
|
заемные
|
другие
|
3.6. Срок выполнения работ/услуг по Договору
|
с даты подписания договора (или указать иное) по «____»___________201__г.
|
3.7. Территория производства работ/ выполнения услуг по Договору:
|
|
3.8. Наличие субподрядчиков:
|
да
|
нет
|
Перечислить (указывается организационно-правовая форма, название, адрес места нахождения; на какие виды работ они будут привлекаться, и стоимость их работ):
|
|
|
|
3.9. Сумма банковской гарантии
|
|
|
|
СРОК ДЕЙСТВИЯ БАНКОВСКОЙ ГАРАНТИИ
Укажите точные даты требуемого срока банковской гарантии, согласно требованиям Заказчика. При этом Вы должны в него включить:
|
4.1. срок выполнения работ/оказания услуг
|
с даты подписания договора (или указать иное) по «____»___________201__г.
|
4.2. период гарантийных обязательств (если Заказчик требует обеспечение на этот период)
|
|
4.3. срок для предъявления претензий Гаранту
|
|
4.4. ИТОГО - СРОК ДЕЙСТВИЯ БАНКОВСКОЙ ГАРАНТИИ
|
с даты выдачи по «___» _________ 201__г.
|
|
|
5. ОБЪЕМ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ГАРАНТА (в соответствии с условиями государственного (муниципального) контракта)
|
5.1. Возмещение только неустойки, но не убытков
|
|
5.2. Возмещение неустойки и убытков
в части, не покрытой неустойкой
|
|
5.3. Возмещение убытков в полном объеме, неустойка не возмещается
|
|
5.4. Иное
|
|
|
6. ОПЫТ РАБОТЫ ПРИНЦИПАЛА
|
6.1. Предъявлялись ли Принципалу за последние 5 лет претензии об ответственности в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением договоров?
|
да
|
нет
|
6.2. Существуют ли претензии к Принципалу, находящиеся на стадии разбирательства?
|
да
|
нет
|
6.3. Существуют ли судебные дела по искам к Принципалу, находящиеся на стадии разбирательства?
|
да
|
нет
|
При ответе «да» приведите подробности:
|
7. ПОЖАЛУЙСТА, ОПИШИТЕ КРУПНЫЕ АНАЛОГИЧНЫЕ ДОГОВОРЫ (В ТОМ ЧИСЛЕ ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ИЛИ МУНИЦИПАЛЬНЫЕ КОНТРАКТЫ) ПОДОБНОГО РОДА, ВЫПОЛНЕННЫЕ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 3 ГОДА: (указываются контракты уже исполненные, с актами сдачи работ, подписанными государственными (муниципальными) заказчиками).
Данную информацию можно представить отдельной справкой на бланке организации, подписанную и с печатью.
|
№ п/п
|
Заказчик
|
Срок контракта
|
Стоимость контракта
|
Виды выполняемых работ
|
 1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
|
|
Принципал гарантирует достоверность всей предоставляемой Банку информации и несет полную ответственность за ее искажение.
Принципал согласен с возможным проведением односторонней проверки подлинности приведенной информации.
Принципал
|
|
|
/ /
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
|
МП
|
|
|
| |
