Приложение 2 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования Ненецкого автономного округа на 2016 год от 30.12.2015 г
ПОРЯДОК
формирования и ведения регистра прикрепленного населения
Общие положения
1. Настоящий Порядок формирования регистра прикрепленного населения (далее – Порядок) разработан на основании пп.5 п.1 ст.16 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пп. 1-2 ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказа Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению", приказа Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 N 366н "Об утверждении порядка оказания педиатрической помощи», приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.02.2007 N 102 "О паспорте врачебного участка (педиатрического)", приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н " Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (далее – Приказ 406н), приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 407н «Об утверждении порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача».
Порядок разработан с целью упорядочения информационного обмена между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ненецкого автономного округа, медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность на территории Ненецкого автономного округа, при формировании и поддержании в актуальном состоянии регистра прикрепленного населения на территории Ненецкого автономного округа.
2. Регистр формируется с целью реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Регистр прикрепленного населения содержит сведения о прикреплении лиц, застрахованных на территории Ненецкого автономного округа, к медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь на территории Ненецкого автономного округа.
Данные Регистра прикрепленного населения используются при расчете подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях.
Положения настоящего Порядка а также сведения о застрахованных лицах в Регистре (либо отсутствие таких сведений) не определяют вопросов получения медицинской помощи и реализации права выбора медицинской организации застрахованными лицами в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и иными нормативными документами.
3. Регистр прикрепленного населения формируется страховой медицинской организацией на основании сведений из регионального сегмента регистра застрахованных лиц, сведений предоставляемых медицинскими организациями.
4. Прикрепление граждан осуществляют:
4.1. страховая медицинская организация,
4.2. медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ненецкого автономного округа, оказывающие первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, в том числе по территориально-участковому принципу.
Территориально-участковый принцип организации оказания первичной медико-санитарной помощи заключается в формировании групп обслуживаемого контингента по признаку проживания (пребывания) на определенной территории или по признаку работы (обучения) в определенных организациях и (или) их подразделениях.
5. Регистр прикрепленного населения предоставляется страховой медицинской организацией в медицинские организации и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ненецкого автономного округа.
Термины и определения
В настоящем Порядке используются следующие термины и определения и их сокращенные наименования:
МО – медицинская организация,
СМО – страховая медицинская организация,
ТФОМС НАО – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ненецкого автономного округа,
ДПФС – документ, подтверждающий факт страхования по ОМС,
РС ЕРЗ - региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц,
ЦС ЕРЗ – центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц,
Застрахованное лицо (далее ЗЛ) – физическое лицо, для которого в РС ЕРЗ найдена действующая страховая принадлежность на территории Ненецкого автономного округа,
Регистр – совокупность данных о лицах, застрахованных на территории Ненецкого автономного округа, с указанием выбранных этими лицами медицинских организаций, ; интегрируется с ЦС ЕРЗ ТФОМС НАО.
Сегмент регистра медицинских организаций (далее сегмент регистра МО) – совокупность данных о застрахованных лицах, прикрепленных к конкретной МО,
Актуализация Регистра – внесение в Регистр сведений об изменении прикрепления застрахованных лиц, произошедшем в отчетном периоде,
Порядок информационного обмена – порядок и формат передачи информации Регистра. Информационный обмен определяет состав и правила проверок информации на корректность формата, заполнения, непротиворечивость информации,
Форматно - логический контроль (далее ФЛК) – проверка информации на соответствие формату, установленному настоящим Порядком, а так же на корректность информации,
Прикрепление – выбор застрахованным лицом медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи,
Прикрепление по территориальному принципу - формирование групп обслуживаемого контингента по признаку проживания (пребывания) на определенной территории (на основании соответствующих исполнительно-распорядительных документов Департамента здравоохранения, труда, и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа).
Участники информационного обмена и их роли при формировании и актуализации Регистра.
1. Медицинские организации - являются источником сведений о выборе ЗЛ МО для оказания первичной медико-санитарной помощи на основании заявлений ЗЛ, в соответствии с Приказом 406н. Каждая МО актуализирует свой сегмент регистра на основании сведений о лицах, застрахованных на территории Ненецкого автономного округа, прикрепившихся к МО в соответствии с Приказом 406н.
Актуализация сегмента регистра МО производится путем внесения сведений об изменении прикрепления ЗЛ за отчетный период (месяц). МО осуществляет формирование и актуализацию сегмента регистра МО в соответствии с форматом и сроками, установленными настоящим Порядком.
МО обязана вести персонифицированный учет движения лиц, прикрепившихся к МО в порядке, установленном нормативно-правовыми актами Российской Федерации.
Для ведения персонифицированного учета лиц, прикрепившихся к МО, МО назначает сотрудников, ответственных за ведение сегмента регистра МО.
МО несет ответственность за полноту и достоверность информации, включаемой в сегмент регистра МО.
2. СМО обязана вести персонифицированный учет движения лиц, прикрепившихся к МО на территории Ненецкого автономного округа. Для ведения персонифицированного учета лиц, прикрепившихся к МО, СМО назначает сотрудников, ответственных за ведение Регистра.
СМО осуществляют прием файлов о прикрепленном населении от МО, проверку их на соответствие формату, установленному настоящим Порядком, форматно-логический контроль переданных сведений, сверку информации с регистром застрахованных лиц, передачу Регистра в МО и ТФОМС НАО.
СМО осуществляет прикрепление лиц, вновь застрахованных и не осуществивших выбор МО в соответствии с Приказом 406н.
СМО ежемесячно осуществляют проверки МО на соответствие данных о прикрепившихся лицах согласно нормам Приказа 406н. Проверки проводятся выборочным методом. В случаях выявления несоответствий СМО информирует ТФОМС НАО о ЗЛ, прикрепленных с нарушением норм Приказа 406н актом проверки.
3. ТФОМС НАО осуществляет организационно-методическую роль при формировании и ведении Регистра. Для исполнения данной роли ТФОМС НАО осуществляет прием Регистра от СМО, проверку их на соответствие формату, установленному настоящим Порядком, форматно-логический контроль переданных сведений, сверку информации с РС ЕРЗ.
Порядок ведения и приёма-передачи Регистра
Все участники информационного обмена обеспечивают защиту передаваемой информации в соответствии с действующим законодательством.
В формировании Регистра участвуют:
- МО, осуществляющие деятельность по территориально-участковому принципу, включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ненецкого автономного округа (приложение 1),
- СМО,
- ТФОМС НАО.
Регистр формируется ежемесячно по состоянию на 1 число месяца следующего за отчетным периодом, на основании данных о прикреплении по территориальному принципу, с учетом ЗЛ прикрепившихся к МО в соответствии с Приказом.
Медицинская организация:
- формирует информационные посылки, содержащие сведения об изменениях сегмента Регистра МО, внесенных в отчетном периоде на основании данных о прикрепившихся к МО в соответствии с Приказом 406н;
- направляет информационные посылки, содержащие сведения об изменениях сегмента Регистра МО, внесенных в отчетном периоде на основании данных о прикрепившихся к МО в соответствии с Приказом 406н в СМО, согласно приложению 2, не позднее 01 числа месяца следующего за отчетным периодом;
- устраняет ошибки и недочеты, полученные из СМО, допущенные при формировании информационных посылок и повторно формирует и направляет исправленные информационные посылки, согласно приложению 2, в течение 1 (одного) рабочего дня после получения файла ошибок от СМО;
- при несоответствии персональных данных ЗЛ или данных о ДПФС ЗЛ принимает меры к их уточнению и устранению расхождений со СМО, в течение 1 (одного) рабочего дня после получения информации от СМО;
- принимает Регистр от СМО
- по запросу ТФОМС НАО или СМО формирует и предоставляет информационные посылки, содержащие полные сведения сегмента Регистра МО согласно приложению 2.
Страховая медицинская организация:
- осуществляет прикрепление к МО по территориальному принципу вновь застрахованных лиц, а также ЗЛ не прикрепленных к конкретной МО;
- исключает ЗЛ из Регистра, на основании сведений о закрытых страховках, предоставляемых ТФОМС НАО;
- принимает информацию от МО;
- осуществляет проверку на наличие «двойного прикрепления» у ЗЛ как внутри МО, так и между МО;
- производит поиск ЗЛ по своему сегменту единого регистра застрахованных лиц; при несоответствии персональных данных ЗЛ или данных о ДПФС ЗЛ принимает меры к их уточнению и устранению расхождений с МО;
- проводит проверку представленных информационных посылок согласно перечню, указанному в приложении 3;
- доводит до сведения МО ошибки, допущенные при формировании МО информационных посылок, согласно приложению 3, в течение 1 (одного) рабочего дня после получения информационной посылки от МО;
- формирует информационные посылки, содержащие сведения об изменениях Регистра, внесенных в отчетном периоде и направляет в ТФОМС НАО согласно приложению 2, не позднее 02 числа месяца следующего за отчетным периодом;
- устраняет ошибки и недочеты, полученные из ТФОМС НАО, допущенные при формировании информационных посылок и повторно формирует и направляет исправленные информационные посылки, согласно приложению 2, в течение 1 (одного) рабочего дня после получения файла ошибок от ТФОМС НАО.
- формирует Регистр и направляет его в адрес МО и ТФОМС НАО согласно приложению 2, не позднее 4 числа месяца следующего за отчетным периодом;
- по запросу МО формирует и предоставляет информационные посылки, содержащие полные сведения сегмента Регистра соответствующей МО, согласно приложению 2;
- по запросу ТФОМС НАО формирует и предоставляет информационные посылки, содержащие полные сведения Регистра согласно приложению 2.
ТФОМС НАО:
- принимает информацию от СМО;
- проводит сверку представленных сведений с РС ЕРЗ;
- проводит проверку представленных сведений согласно перечню, указанному в приложении 3;
- доводит до сведения СМО ошибки, допущенные при формировании Регистра согласно приложению 3, в течение 1 (одного) рабочего дня после получения Регистра от СМО;
- обеспечивает загрузку Регистра в ЦС ЕРЗ.
Вся передаваемая в электронном виде информация подписываются электронной подписью руководителя отправляющей организации (СМО, МО, ТФОМС НАО) или сотрудника ответственного за ведение Регистра. В случае невозможности наложения электронной подписи подписывается акт приёма-передачи (приложение 4).
По результатам формирования Регистра СМО и МО ежемесячно, по состоянию на 1 число месяца следующего за отчетным периодом, подписывают Акты сверки численности населения, прикреплённого к медицинской организации (приложение 5) в трёх экземплярах (экз. №1 для МО, экз. №2 для СМО, экз. №3 для ТФОМС НАО). Экземпляр №3 в ТФОМС НАО передается СМО, в срок до 4 числа месяца следующего за отчетным периодом.
V. Порядок разрешения конфликтов
При обнаружении в Регистре ошибочных данных, препятствующих нормальной работе Регистра, или при наличии других достаточных оснований, ТФОМС НАО может принять решение о корректировке данных Регистра.
Приложение 1
Перечень медицинских организаций, формирующих Регистр
Реестровый номер
|
Наименование медицинской организации
|
800001
|
ГБУЗ НАО "Ненецкая окружная больница"
|
800003
|
ГБУЗ НАО "Центральная районная поликлиника Заполярного района Ненецкого автономного округа"
|
Приложение 2
Спецификация файла о прикреплении (информационной посылки)
Общие требования
Файл прикрепления должен иметь имя следующей структуры (буквы "MO" – из латинского алфавита):
MO+ Источник информации+ реестровый номер-СМО/МО + ГГГГММДД, где
Источник информации: 1 – СМО или 2 – МО,
реестровый номер-СМО/МО –реестровый номер СМО или МО
ГГГГММДД – дата, на которую подготовлены данные.
Расширение файла – csv.
Пример.
MO280000120150701.csv – файл для загрузки данных из МО с реестровым номером 800001, выгруженный по состоянию на 01.07.2015.
Содержимое файла должно передаваться в кодировке Windows-1251. |
