Анкета прикрепленного лица

Скачать 158.09 Kb.

Название	Анкета прикрепленного лица
Тип	Анкета

filling-form.ru > бланк резюме > Анкета

АНКЕТА
прикрепленного лица

1. Ф. И. О.
2. Дата рождения
3. Высшее образование
		^{вуз, год, специальность, уровень образования}
4. Интернатура
	^{вуз, год, специальность}
5. Ординатура
	^{вуз, год, специальность}
6. Род профессиональной деятельности после окончания вуза:

должность	учреждение	период работы

7. Планируемое направление научных исследований

8. Характеристика научных достижений


9. Контактные данные
домашний адрес
домашний телефон
мобильный телефон
адрес электронной почты

Прикрепляемое лицо
	^{подпись}

Начальнику Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

от_________________________________

проживающего(ей) по адресу: _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ^¹

Прошу Вас рассмотреть на заседании комиссии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова вопрос о прикреплении к кафедре __________

^{название}

для подготовки диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук меня, ___________________________________________,
^{должность, ФИО}

по научной специальности ________________________________.

^{шифр и наименование}

Образование:

(ВУЗ, год окончания, специальность по диплому о высшем образовании)

Планируемое направление научной работы:

Контактная информация: почтовый адрес, телефон (при наличии), факс (при наличии), адрес электронной почты (при наличии).

Способ информирования о ходе рассмотрения вопроса о прикреплении (через операторов почтовой связи общего пользования либо в электронной форме).

С копиями лицензии на осуществление образовательной деятельности, свидетельства о государственной аккредитации Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова и приложений к ним ознакомлен(а).

Разрешаю обработку предоставленных мною персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».

Ранее в аспирантуре (адъюнктуре) не обучался(лась), соискательство ученой степени кандидата наук не оформлял(а).
Личная подпись _______________

«____»__________ 201__ г.
СОГЛАСОВАНО

Начальник кафедры _______________________________

«____» _______ 201__ г.

(линии и подстрочные символы не печатать)
Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова

Кафедра ______________________

УТВЕРЖДАЮ

Начальник отдела (ОНР и ПНПК)

ученая степень, ученое звание

воинское звание

И. Фамилия

«___» _____ 201__г.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН

подготовки диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук должность, воинское звание (при наличии), Фамилия Имя Отчество
форма подготовки: прикрепление к академии без освоения программ подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре (адъюнктуре)
тема диссертации: ___________________

шифр(ы) специальности(ей): ___________

научный(е) руководитель(и): ___________

сроки работы: ________________________

Санкт-Петербург, год

Сроки исполнения диссертационной работы:

№ п/п	Индивидуальный работы	Сроки выполнения	Отметка о выполнении
1	…
…	…

Подготовка публикаций по теме диссертационного исследования:

№ п/п	Тема публикации: реферат, статья, доклад и др.	Издание, в которое планируется поместить публикации	Сроки исполнения	Отметка о выполнении
1	статья ВАК (не менее 2-х)
2	статья ВАК (не менее 2-х)
…	тезисы

Сроки сдачи кандидатских экзаменов:

№ п/п	Предмет	Срок сдачи	База сдачи	Отметка о выполнении
1	Специальность (указать)
2	История и философия науки
3	Иностранный язык (указать)

Прикрепленное лицо: ___________________(подпись)
«____»____________ 201__ г.

Научный руководитель ___________________(подпись)

«____»____________ 201__ г.
Образец оформления списка научных трудов

(допускается оформление, как в книжной, так и в альбомной ориентации)
СПИСОК

научных и учебно-методических трудов

____________________________________________________________________

^{Фамилия, имя, отчество соискателя}

№ п/п	Наименование работы, ее вид	Форма работы	Выходные данные	Объем в п.л. или с.	Соавторы
1	2	3	4	5	6
а) научные работы

б) авторские свидетельства, патенты, дипломы, лицензии, информационные карты, алгоритмы, проекты

в) учебно-методические работы

Соискатель Ф.И.О.

^{(подпись)}
Список верен:
Командир (начальник), научный руководитель Ф.И.О.

^{(подпись)}
Дата М.П.
ПРИМЕЧАНИЯ:

Список составляется по разделам в хронологической последовательности публикаций работ по сквозной нумерации:

а) научные работы;

б) авторские свидетельства, патенты, дипломы, лицензии, информационные карты,

алгоритмы, проекты;

в) учебно-методические работы.

В графе 2 приводится полное наименование работы с уточнением в скобках вида публикации: монография, статья, тезисы, отчеты по НИР, прошедшие депонирование, учебник, учебное пособие, руководство, учебно-методическая разработка и другие. При необходимости указывается, на каком языке опубликована работа.

Опубликованной считается учебно-методическая работа, прошедшая редакционно-издательскую обработку по рекомендации учебно-методического совета или высшего учебного заведения (образовательного учреждения повышения квалификации), прошедшая тиражирование, и имеющая выходные сведения. Научная работа считается опубликованной в соответствии с установленными требованиями.

Если учебник или учебное пособие допущено или рекомендовано для использования в учебном процессе, то указывается, каким министерством, ведомством или учебно-методическим объединением дана соответствующая рекомендация.

В графе 3 указывается соответствующая форма объективного существования работы:

печатная, рукописная, аудиовизуальная, компьютерная и др. Дипломы и авторские свидетельства, патенты, лицензии, информационные карты, алгоритмы, проекты не характеризуются (делается прочерк).

В графе 4 конкретизируются место и время публикации (издательство, номер или серия периодического издания, год); дается характеристика сборников (межвузовский, тематический, внутривузовский и пр.), место и год их издания; указывается тематика, категория, место и год проведения научных и методических конференций, симпозиумов, семинаров и съездов, в материалах которых содержатся тезисы доклада (выступления, сообщения): международные, всероссийские, региональные, отраслевые, межотраслевые, краевые, областные, межвузовские, вузовские (научно-педагогического состава, молодых специалистов, студентов и т. д.); место депонирования рукописей (организация), номер государственной регистрации, год депонирования, издание, где аннотирована депонированная работа; номер диплома на открытие, авторского свидетельства на изобретение, свидетельства на промышленный образец, дата их выдачи; номер патента и дата выдачи, номер регистрации и дата оформления лицензий, информационных карт, алгоритмов, проектов.

Все данные приводятся в соответствии с правилами библиографического описания литературы.

В графе 5 указывается количество печатных листов (п. л.) или страниц (с.) публикаций (дробью: в числителе - общий объем, а знаменателе - объем, принадлежащий соискателю). (1 печатный лист содержит 40 тысяч знаков или 1 печатный лист составляют 16 страниц с 36-38 строками на листе и 65-66 знаками в строке).
В графе 6 перечисляются фамилии и инициалы соавторов в порядке их участия в работе. Из состава больших авторских коллективов приводятся фамилии первых пяти человек, после чего проставляется "и др., всего___человек".
Работы, находящиеся в печати, положительные решения по заявкам на выдачу патентов и прочие не включаются. Не относятся к научным и научно-методическим работам газетные статьи и другие публикации популярного характера.

Итоговые отчеты о проведении научно-исследовательских работ могут быть представлены отдельным списком.

К опубликованным работам приравниваются дипломы на открытия и авторские свидетельства на изобретения, выданные ФОИВ, патенты на изобретения; свидетельства на полезную модель; патенты на промышленный образец, программы для электронных вычислительных машин; базы данных; топологии интегральных микросхем, зарегистрированные в установленном порядке; депонированные в организациях государственной системы научно-технической информации рукописи работ, аннотированные в научных журналах; работы, опубликованные в материалах всесоюзных, всероссийских и международных конференций и симпозиумов; информационные карты на новые материалы, включенные в государственный банк данных; публикации в электронных научных изданиях, зарегистрированных в Информрегистре в порядке, согласованном с ВАК РФ.

Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова

Кафедра ______________________

УТВЕРЖДАЮ

Начальник кафедры _____

ученая степень, ученое звание

воинское звание

И. Фамилия

«___» _____ 201__г.

РАЗВЕРНУТЫЙ ПЛАН

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук должность, воинское звание (при наличии), Фамилия Имя Отчество
форма подготовки: прикрепление к академии без освоения программ подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре (адъюнктуре)
тема диссертации: ___________________

шифр(ы) специальности(ей): ___________

научный(е) руководитель(и): ___________

сроки работы: ________________________
рассмотрен и одобрен на заседании кафедры

протокол №___ от «___» _____ 201__г.
рассмотрен и одобрен на заседании проблемной комиссии №____

протокол №___ от «___» _____ 201__г.

__________________________________

^{председатель (секретарь) ФИО, подпись}

Санкт-Петербург, год
1. Характер планируемого исследования (клинические, экспериментальные исследования, разработка архивных материалов и др.)

2. Состояние вопроса (актуальность)

3. Новизна предлагаемой темы по литературным источникам и патентной документации (обосновывается приоритетность и перспективность темы, указываются преимущества перед аналогами). Если тема охраноспособна, необходимо указать, какая научно-практическая задача решается на уровне открытия (закономерность, явление, свойство) или изобретения (устройство, изделие, материал, способ профилактики, диагностики, лечения, реабилитации, охраны окружающей среды); дается ориентировочное название и срок оформления заявки.

4. Выявленные аналоги (статьи, монографии, созвучные Вашей теме, где выполнены (город, страна), сведения о журнале)

5. Источники и глубина проработки: (глубина информационной проработки по отечественным и зарубежным журналам, электронным базам данных не менее 5 лет не меньше чем по: реферативная база PubMed на сайте www.pubmed.com, фонды ЦНМБ 1 МГМУ им. И.М.Сеченова на сайте http://www.scsml.rssi.ru/, РГБ на сайте http//www.rsl.ru; www.medline.ru; www.elibrary.ru)

6. Цель исследования (для работ прикладного характера: разработка способа диагностики, лечения, профилактики и т.д.)

7. Задачи исследования

8. База проведения научного исследования (кафедра, клиника, лаборатория, НИИ, учреждения практического здравоохранения), ее возможности представления требуемых объемов и объектов исследования

9. Объект исследования и планируемое количество наблюдений (исследуемые объекты, истории болезни, эксперименты и др.).

10. Конкретные методы и методики планируемого исследования.

11. Рабочая гипотеза (что предполагается)

12. Предлагаемые пути решения задач

13. Ожидаемые результаты. Возможная область применения и внедрения (формы, этапы, уровень). После описания ожидаемых результатов даются предполагаемые формы внедрения с указанием сроков (Разработка способа профилактики, диагностики, лечения заболевания, способа получения вещества, его определения, экологические исследования и др.)

14. Ожидаемый медико-социальный и экономический эффект

15. Календарные сроки выполнения работы.

16. Структура диссертации.
Прикрепленное лицо: ___________________(подпись)
«____»____________ 201__ г.
Подтверждаю, что тема диссертационной работы соответствует паспорту научной специальности, научные исследования могут быть проведены в нормативный срок подготовки прикрепленного лица. База проведения исследований способна обеспечить требуемый объем объектов исследования.
Научный руководитель ___________________(подпись)

«____»____________ 201__ г.
Начальнику отдела (ОНР и ПНПК)

Рапорт

Прошу Вашего указания рассмотреть и утвердить на заседании научно-методического совета тему диссертационного исследования на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ___________________________

^{наименование темы}

прикрепленного лица при кафедре __________ ___________ по специальности

^{название должность, воинское звание, Ф.И.О.}

______________________________________.

^{шифр и наименование}

Научным(и) руководителем(ями) прошу утвердить___________________

^{должность, в/звание, ученые степень, звание ФИО.}

Работа будет выполняться в рамках плана научной работы академии (шифр и наименование работы).

Индивидуальный, развернутый планы подготовки, резюме научного руководителя и выписку из протокола заседания кафедры прилагаю.
Начальник подразделения

в/звание

дата И.Фамилия
На научное руководство согласен.
Научный руководитель

Должность, ученая степень, ученое звание, в/звание

дата И.Фамилия

Командиру… (рапорт по команде)^²

РАПОРТ

Прошу Вашего разрешения участвовать в конкурсе на прикрепление к Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова для подготовки диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук без освоения программ подготовки научно-педагогических кадров в адъюнктуре (аспирантуре).
Должность, воинское звание, личная подпись

«____»__________ 201__ г.

РЕЗЮМЕ
предполагаемого научного руководителя

Ф.И.О.
дата рождения
высшее образование (вуз, год, специальность, включая интернатуру или ординатуру, а при наличии ‒ адъюнктура и докторантура)
данные о докторской (кандидатской) диссертации (год защиты, по окончании аспирантуры, докторантуры или соискательство, шифр специальности)
род профессиональной деятельности

должность	учреждение	период работы

направление научных исследований (при наличии нескольких указывается наиболее близкое к теме диссертации ученика)
характеристика научных достижений по направлению диссертации ученика:

кол-во опубликованных работ в журналах перечня ВАК по направлению диссертации ученика (со списком за последние 5 лет, не более 5-ти)

кол-во выступлений с докладом на конференциях ВАК по направлению диссертации ученика (за последние 5 лет)

изобретения, патенты по направлению диссертации ученика (за последние 5 лет)

участие в конкурсах научных проектов, грантах, результаты (за последние 5 лет)

подпись научного руководителя

1 Военнослужащие подают рапорт по указанной форме

2 Только для военнослужащих, на рапорте должна быть резолюция командира (начальника)

	Рекомендации по заполнению бланка «Анкета зарегистрированного физического лица» Анкета зарегистрированного физического лица (далее – Анкета) должна быть предоставлена регистратору лично зарегистрированным лицом,...		Анкета депонента юридического лица «Московский Нефтехимический банк»... Полное и (или) сокращенное фирменное наименование на иностранном языке (если имеется)
	Анкета депонента юридического лица «Московский Нефтехимический банк»... Полное и (или) сокращенное фирменное наименование на иностранном языке (если имеется)		Перечень документов, необходимых для открытия счета депо Анкета юридического лица, (Приложение №4) подписанная руководителем или иным уполномоченным представителем юридического лица и заверенная...
	Методические рекомендации по заполнению формы «Анкета получателя... В форму «Анкета получателя поддержки» (далее анкета) включаются сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства – получателе...		Анкета клиента/ выгодоприобретателя физического лица, индивидуального... Предоставление Предприятием товаров/работ/услуг клиентам осуществляется только при положительном результате авторизации операций....
	Информационная анкета клиента ткб банк пао – юридического лица, иностранной... Для нерезидента – адрес юридического лица на территории государства, в котором оно зарегистрировано		«Анкета физического лица» Заявление должно быть подписано руководителем юридического лица и скреплено печатью
	Информационная анкета клиента ткб банк пао – юридического лица (ИП) Сведения о присутствии или отсутствии по своему местонахождению юридического лица, его постоянно действующего органа управления,...		Анкета клиента ...

Анкета прикрепленного лица

Похожие: