На бланке организации
или индивидуального предпринимателя
№ ____ ____________
(исх. номер, дата)
___________________
(место заполнения)
|
|
|
Генеральному директору Кузбаской торгово-промышленной палаты
М.Г. Шавгулидзе
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1 для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд
Наименование участника закупок ______________________________________________
__________________________________________________________________________.
(почтовый адрес, место нахождения, телефон/факс, для физических лиц – ФИО, место жительства, телефон/факс)
Регистрационный номер в Едином государственном регистре юридических лиц или индивидуальных предпринимателей ____________________________________.
ИНН / КПП __________________________________________________________________.
Просим выдать сертификат о происхождении товара формы СТ-1 для целей осуществления закупки для обеспечения государственных и муниципальных нужд, проводимой в форме
____________________________________________________________________________
(конкурса / аукциона / запроса предложений и т.д., идентификационный код (номер) закупки)
____________________________________________________________________________.
(наименование заказчика и уполномоченного органа, юридический и почтовый адрес)
Наименование и количество товара – объекта(ов) закупки __________________________
__________________________________________________________________________.
Код(ы) классификации товара – объекта(ов) закупки по ОКПД ОК 034-2014 (КПЕС 2008) _________________________, производимого _______________________________.
(наименование производителя, ИНН)
годовой акт № , выданный ТПП.
(сведения о Годовом акте экспертизы, если имеется)
Настоящим гарантируем достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и приложенных к нему документах.
Настоящим подтверждаем, что в случае, если ______________________________
(наименование заявителя - участника закупок)
будет определен в качестве поставщика объекта закупки, то поставляемый _________________________ по контракту товар (вышеуказанный объект закупки) (наименование заказчика)
будет соответствовать требованию подпункта 7 пункта 1 статьи 33 Федерального закона от 5 апреля 2013 года №44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд». Обязуемся письменно уведомить Кузбасскую торгово-промышленную палату об исполнении такого контракта в течение пятнадцати календарных дней с момента его заключения, а также предоставить сведения о выделенных идентификационных / серийных номерах товара – объекта(ов) закупки.
Контактное лицо: Ф.И.О.____________________________, номер контактного телефона __________; адрес электронной почты _________________________ .
Корреспонденцию просим направлять по адресу: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи документов на _____страницах.
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)
_________________________
|
_______________________
|
______________________
|
(подпись)
|
(фамилия, имя, отчество)
|
(дата)
|
Опись документов
к заявлению на получение сертификата СТ-1 для целей осуществления
закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд
от «___» ________ 20___г. №______
№
п/п
|
Наименование документа
|
Количество
листов
|
Дополнительные
сведения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)
_________________________
|
___________________________
|
_______________________
|
(подпись)
|
(фамилия, имя, отчество)
|
(дата)
| |
