ПОДТВЕРЖДЕНИЕ СВЕДЕНИЙ И УСЛОВИЙ АКБ «ЭНЕРГОБАНК»
|
1. Достоверность содержащихся в настоящем Заявлении сведений подтверждаю.
|
2. Согласен(-на) на проверку указанной в заявлении информации. Предупрежден(-а), что выявленные неправильные сведения, указанные мной в заявлении, могут служить основанием для отказа в открытии на мое имя СКС и/или предоставлении мне банковской карты АКБ «Энергобанк».
|
3. Обязуюсь письменно уведомлять Банк о любых изменениях данных, указанных в настоящем заявлении в течение 10 дней с даты изменений.
|
4. Согласен(-на) с тем, что АКБ «Энергобанк» может использовать информацию, содержащуюся в настоящем Заявлении, для телефонных обращений, в т.ч. в автоматическом режиме, для отправки мне сообщений или рекламно-информационных материалов АКБ «Энергобанк».
|
5. С Памяткой держателя банковской карты, Тарифами АКБ «Энергобанк» и Правилами выпуска, обслуживания и пользования банковскими картами ознакомлен(-а) и обязуюсь их выполнять.
|
6. Памятку держателя банковской карты, Тарифа АКБ «Энергобанк» получил(-а).
|
7. Уведомлен(-а) о том, что Памятка держателя банковской карты, Тарифы АКБ «Энергобанк» и Правила выпуска, обслуживания и пользования банковскими картами размещены web-сайте АКБ «Энергобанк».
|
8. Согласен с тем, что АКБ «Энергобанк» имеет право передать данные, указанные в настоящем Заявлении, Партнеру Банка по выбранному мной карточному продукту для обеспечения моего участия в программе Партнера.
|
9. Я, (Держатель карты) действуя своей волей, в своем интересе и интересе своей семьи, настоящим даю АКБ «Энергобанк» (ОАО) (Банку) сознательное согласие на предоставление в полном объеме перечня всех персональных данных, для целей получения и совершения банковских услуг, заключения и исполнения с Банком договоров, предоставления информации об оказываемых Банком услугах в целях продвижения услуг на рынке, принятия решений или совершения иных действий на основании в т.ч. исключительно автоматизированной, а также смешанной обработки персональных данных, порождающих юридические последствия в отношении меня, как Заявителя или других лиц; с осуществлением Банком любых действий в отношении персональных данных, в т.ч. в случае привлечения для исполнения договора третьих лиц; передачу прав и обязанностей Банка по договорам третьим лицам, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, с применением в том числе следующих основных способов: хранение, запись на электронные носители и их хранение, составление перечней, маркировка, на любых материальных носителях, в том числе электронных, с использованием средств автоматизации, в том числе в информационно-телекоммуникационных сетях, или без таковых, со сроком действия согласия или действия права обработки после отзыва без согласия сроком не менее 5 лет после прекращения сроков действия всех заключенных между Заявителем и Банком договоров и обязательств сторон, но не менее законодательных сроков хранения соответствующей информации или материальных носителей. Заявитель знает, что при отказе от предоставления персональных данных или согласия на их обработку, Банк вправе отказать в предоставлении услуги и/или заключении договора. Свое согласие выражаю в случае и путем подписания настоящего Заявления.
|
ОТМЕТКИ БАНКА
«Заявление принято»
|
|
/ /
|
|
|
подпись
|
ФИО сотрудника
|
Наименование подразделения
|
Дата: «__________»____________________________20______г.
Дата открытия «___» ____________ 20 __ г. СКС №
|
4
|
0
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Предоставлена банковская карта №
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сотрудник отдела ЭиКО ______________________ /______________________________________ / Дата «____»_____________ 20___ г.
|
СВЕДЕНИЯ О КЛИЕНТЕ,
ЕГО ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕ И БЕНЕФИЦИАРНОМ ВЛАДЕЛЬЦЕ
(фамилия, имя, отчество)
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
(данные о месте проживания / пребывания)
Отметить знаком «» в соответствующей ячейке
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Являюсь ИПДЛ1
|
|
|
|
Не являюсь ИПДЛ1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Источником происхождения денежных средств или иного имущества является:
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________________________________________________________________
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________________________________________________________________
|
|
|
|
|
|
|
|
(личные накопления, наследство, кредит, средства от продажи недвижимости)
|
|
|
|
|
|
|
|
Источник происхождения денежных средств и имущества сообщить отказываюсь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Являюсь РПДЛ2
|
|
|
|
Не являюсь РПДЛ2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Являюсь МОДЛ3
|
|
|
|
Не являюсь МОДЛ3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(заполняется в случае принадлежности клиента к одной из групп: А), Б)
|
|
|
|
А)
|
|
|
|
|
Являюсь супругом(й), близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии
|
|
|
|
(родителем/ребенком, дедушкой/бабушкой, внуком/внучкой), полнородным и неполнородным (имеющим общих отца и/или мать) братом/сестрой, усыновителем/усыновленным/усыновленной) ИПДЛ
|
|
|
|
|
|
|
|
Б)
|
|
|
|
|
Являюсь лицом, осуществляющим операции от имени ИПДЛ или лица из группы А)
|
|
|
|
| |
