Приложение 1
З аявление
на получение международной дебетовой карты
Я,_______________________________________________________________________________________________
(ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО)
ИМЯ И ФАМИЛИЯ ЛАТИНСКИМИ БУКВАМИ: _______________________________________________________________
(не более 19 символов с учетом пробела)
ВИД ПРОДУКТА
|
|
Индивидуальная
|
|
Зарплатная
|
|
ВАЛЮТА СЧЕТА
|
|
RUR
|
|
USD
|
|
EURO
|
Прошу выдать мне международную банковскую карту
|
|
|
|
VISA Electron
| |
VISA Classic
|
|
VISA Gold
|
|
VISA Gold «Накопительная» (руб.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Maestro
|
|
MasterCard Standard
|
|
MasterCard Gold
|
|
|
|
ГРАЖДАНСТВО
|
|
РОССИЯ
|
|
ДРУГОЕ (указать)
|
|
ДАТА РОЖДЕНИЯ
|
МЕСТО РОЖДЕНИЯ
|
ИНН (при наличии)
|
|
|
|
ИНДЕКС
|
НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ
|
УЛИЦА
|
ДОМ
|
КОРПУС (СТРОЕНИЕ)
|
КВАРТИРА
|
|
|
|
|
|
|
АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ (заполняется в случае отличия от адреса регистрации)
|
ИНДЕКС
|
НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ
|
УЛИЦА
|
ДОМ
|
КОРПУС (СТРОЕНИЕ)
|
КВАРТИРА
|
|
|
|
|
|
|
ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ
|
|
ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА РФ
|
|
ВИД НА ЖИТЕЛЬСТВО
|
|
ВОЕННЫЙ БИЛЕТ
|
|
УДОСТОВЕРЕНИЕ ЛИЧНОСТИ ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО РФ
|
|
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЗАГРАНИЧНЫЙ ПАСПОРТ
|
ДАННЫЕ ДОКУМЕНТЫ УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ
|
СЕРИЯ
|
НОМЕР
|
ДАТА ВЫДАЧИ
|
КЕМ ВЫДАН
|
КПП
|
|
|
|
|
|
|
НЕ РАБОТАЮ
|
|
ПЕНСИОНЕР
|
|
СТУДЕНТ
|
Место работы
|
|
Должность
|
|
Адрес работы
|
|
Укажите девичью фамилию матери или иную информацию (буквенную или цифровую), которая будет использоваться для идентификации Вас как Держателя карты при обращении по телефону службы помощи Банка, и запомните ее. В случае не заполнения данной позиции, контрольная информация устанавливается Банком по умолчанию и соответствует серии и номера паспорта указанного в настоящем Заявление.
ТЕЛЕФОН
|
ДОМАШНИЙ
|
|
МОБИЛЬНЫЙ
|
|
|
|
|
|
СЛУЖЕБНЫЙ
|
|
E-MAIL
|
|
Прошу направлять отчеты по счету карты по E-mail:
|
|
ДА
|
|
НЕТ
|
В случае выбора позиции «Да», следующий пункт не заполняется.
Прошу направлять отчеты по счету карты:
|
|
ПО МЕСТУ ВЕДЕНИЯ СЧЕТА
|
|
НЕ НАПРАВЛЯТЬ
|
В случае выбора позиции «Не направлять», отчеты автоматически направляется на e-mail.
Прошу подключить
|
|
услугу «SMS-ИНФО»
|
Списание платы за услугу SMS-ИНФО, в соответствии с Тарифами Банка, поручаю производить в бесспорном порядке с банковской карты открытой настоящим Заявлением.
Согласен(-на) с тем, что АКБ «Энергобанк» может присылать на мобильный телефон информацию по указанной банковской карте.
Уведомлен, о том, что Банк не несет ответственности за недоставку сообщения на телефон Держателя, в случае если это обусловлено причинами, не зависящими от Банка (сообщение не отправлено оператором мобильной связи, телефон держателя недоступен длительное время и т.п.)
Уведомлен, что в случае, если для списания платы за SMS-ИНФО средств на счете банковской карты недостаточно, блокировать/не предоставлять услугу SMS-ИНФО.
ИНТЕРНЕТ-БАНКИНГ «HANDYBANK»
|
Прошу подключить
|
|
к системе интернет-банкинг «HANDYBANK»
|
При подключении услуги на указанный мобильный телефон придёт sms-уведомление с указанием Handy-кода. Вход в личный кабинет осуществляется через web-сайт www.energobank.ru.
Перечисление платежей в пользу организаций с использованием банковской карты, а также в оплату за телефон, указанный в настоящем Заявлении поручаю производить со счета банковской карты в соответствии с настоящим Заявлением.
________________
(подпись Держателя)
Настоящим подтверждаю, что (в случае утверждения отметить знаком V)
Являюсь "иностранным публичным должностным лицом"*
Являюсь "Российским публичным должностным лицом"**
Являюсь родственником "иностранного публичного должностного лица"***
Являюсь должностным лицом публичных международных организаций
Осуществляю операции от имени "иностранного публичного должностного лица" и родственника "иностранного публичного должностного лица"
* Иностранное публичное должностное лицо - любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства, и любое лицо, выполняющее какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или государственного предприятия.
** Российским публичным должностным лицам - лицам, замещающих (занимающих) государственные должности РФ, должности членов Совета директоров ЦБ РФ, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом РФ или Правительством РФ, должности в ЦБ РФ, государственных корпорациях и иных организациях, созданных РФ на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом РФ (далее – РПДЛ);
*** Родственниками иностранных/российских публичных должностных лиц являются их супруги, близкие родственники (родственники по прямой восходящей и нисходящей линии (родители, дети, дедушки, бабушки и внуки), полнородные (имеющих общих отца или мать) братья и сестры, усыновители и усыновленные).
Банковскую карту прошу доставить:
|
|
|
|
|
|
|
доп. офис, г.Казань, ул.С.Садыковой, д.32
|
|
доп. офис №15, г.Казань, ул. Адоратского, д.33
|
|
|
|
|
|
доп. офис №2, г.Казань, ул.Максимова, д.1
|
|
доп. офис №16, г.Казань, ул.Пушкина, д.13/52
|
|
|
|
|
|
доп. офис №3, г.Казань, ул.Ямашева, д.54
|
|
опер. офис №3 в г.Чебоксары, пр.Ленина, д.11
|
|
|
|
|
|
доп. офис №5, г.Казань, ул.Кирпичникова, д.14а
|
|
доп.офис №4 в г.Альметьевск, ул.Мира, д.19
|
|
|
|
|
|
доп. офис №6, г.Казань, ул.Фрунзе, д.13
|
|
доп. офис №11 в г.Бугульма, ул.Гафиатуллина, д.39
|
|
|
|
|
|
доп. офис №7, г.Казань, ул.Короленко, д.73
|
|
доп. офис №17 в г.Нижнекамск, ул.Тукая, д.2а
|
|
|
|
|
|
доп. офис №8, г.Казань, ул.Гвардейская, д.38
|
|
доп. офис №18 в г.Набережные Челны, ул.Мира, д.25а
|
|
|
|
|
|
доп. офис №9, г.Казань, ул.Фучика, д.72
|
|
доп. офис № 20 в г.Зеленодольск, ул.Татарстан, д.16
|
|
|
|
|
|
доп. офис №10, г.Казань, ул.Тихорецкая, д.5
|
|
доп. офис №21, г.Набережные Челны, пр.Московский, д.128а
|
|
|
|
|
|
доп. офис №12, г.Казань, ул.Декабристов, д.102
|
|
опер. офис №4, г.Ульяновск, пр.Ульяновский, д.2
|
|
|
|
|
|
доп. офис №13, г.Казань, ул.Мира, д.37
|
|
доп.офис №22, г.Елабуга, ул.Молодежная, д.14
|
|
|
|
|
|
доп. офис №14, г.Казань, ул.Петербургская, д.1
|
|
по месту нахождения компании – работодателя (зарплатный проект)
| |
