Образец заполнения заявления для назначения ежемесячной компенсационной выплаты в связи с усыновлением после 01. 01. 2009 ребенка в городе Москве
Скачать 64.36 Kb.
|
Образец заполнения заявления для назначения ежемесячной компенсационной выплаты в связи с усыновлением после 01.01.2009 ребенка в городе Москве Начальнику УСЗН района «Северное Тушино» ___________ от Васиной Ирины Борисовны_________________________ фамилия, имя, отчество документ, удостоверяющий личность, __паспорт __________серия _09 08______________ наименование № 111222_____выдан__ 23.09.2010 _ ОВД р-на Северное Тушино г.Москвы_____ дата выдачи, кем выдан, код подразделения, выдавшего документ ____772 –023 _________________________________________________________________________________________________________ дата рождения 19.08.1965____ место рождения гор. Кимры Тверской обл. __________ _________________________________ гражданство _Российской Федерации__________ Срок действия вида на жительство в Российской Федерации___________________________ (заполняется иностранным гражданином) адрес___ Москва , б-р Яна Райниса, дом 10 кв. ХХХ _____________________________ телефон _8 (495) ХХХ-ХХ-ХХ______ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу назначить ежемесячную компенсационную выплату в связи с усыновлением __14.05.2012_в городе Москве ___ Васиной Натальи Дмитриевны_____________ дата фамилия, имя, отчество ребенка _____________, проживающего совместно со мной по адресу__ Москва, б-р Яна Райниса, дом 10 кв. ХХХ _____________________________________________________ Сообщаю, что мой(я) супруг(а) __Корнеев Павел Андреевич ____________________, фамилия, имя , отчество супруга(и) проживающий(ая)__ Москва , б-р Яна Райниса, дом 10 кв. ХХХ ___________, усыновителем данного ребенка -не является __ и __ не получает________________ является /не является получает/ не получает/ получал до (дата) ежемесячные выплаты в связи с его усыновлением в ______________________________ наименование организации, производившей выплату Мне не назначались / назначались и выплачивались до _____________________________ (заполняется лицами, проживающими за пределами Москвы) (дата прекращения выплаты) ежемесячные выплаты в связи с усыновлением данного ребенка ____________________ какой организацией _________________________________________________________________________ Мне разъяснено, что в случае непредставления до 1 декабря каждого года документа, подтверждающего совместное проживание с ребенком, выданного жилищными органами, органами местного самоуправления либо органами опеки и попечительства, выплата ЕКВ будет приостановлена с 1 января следующего года до представления такого документа. Я ознакомлен(а) с перечнем оснований для досрочного прекращения выплаты ЕКВ (пункт 3.3. Положения о порядке установления и выплаты ежемесячной компенсационной выплаты лицам, усыновившим на территории города Москвы после 1 января 2009 года ребенка из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) и обязуюсь сообщить управлению социальной защиты населения в течение 10 дней о возникновении указанных обстоятельств и изменении места жительства. В случае образования переплаты ЕКВ по моей вине обязуюсь возместить переполученную сумму. Дата __15.06.2012___ Подпись __ Вагина___________ Даю бессрочное (до особого распоряжения) согласие на обработку персональных данных в целях назначения и выплаты ежемесячной компенсационной выплаты. Ежемесячную компенсационную выплату прошу перечислять на мой счет ___ХХХХХХХХХХХХХХХХ___ в__ отделении ХХХХХХХХ __ Сбербанка РФ наименование и реквизиты кредитной организации _____________________________________________________________________________ К заявлению прилагаю документы: 1 .Копия паспорта / вида на жительство ___1_______________________ 2. Копия свидетельства о рождении ребенка _ 1 ______________________ 3. Копия решения суда об усыновлении __ 1 ________________________ 4. Копия свидетельства об усыновлении __ 1 ________________________ 5. документ , подтверждающий совместное проживание усыновителя с ребенком 6. _______________________________________._______________________ копия документа с информацией о реквизитах кредитной организации и номере счета 7.__ Справка Дома ребенка № 3 г.Москвы _1 __________________________ документ о дате прекращения нахождения ребенка на полном гособеспечении / выплаты денежных средств на его содержание 8. Справка УСЗН по месту жительства супруга усыновителя о неполучении им ежемесячной компенсационной выплаты 9._____________________________________________________________________________ 10.____________________________________________________________________________ Прошу запросить недостающие документы ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Дата __ 15.06.2012_______ Подпись ____ Вагина _____ Заявление принято ________________, сверено с паспортом и зарегистрировано дата в журнале под № __________ _________________________________________ подпись лица, принявшего заявление Расписка-уведомление Запрос и документы гр. ________________________________________________ Регистрационный номер запроса ___________________
Даю бессрочное (до особого распоряжения) согласие на обработку персональных данных в целях назначения и выплаты ежемесячной компенсационной выплаты. Мне разъяснено, что денежные выплаты назначаются в течение 10 дней со дня представления в управление социальной защиты населения района города Москвы всех документов. Документы и (или) (информация), необходимые для получения государственной услуги, прилагаются. Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (нужное подчеркнуть). Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (нужное подчеркнуть). Дата __ 15.06.2012_______ Подпись ____ Вагина _____ ----------------------------------------------------------линия отрыва--------------------------------------- Расписка-уведомление Запрос и документы гр. ________________________________________________ Регистрационный номер запроса ___________________
Даю бессрочное (до особого распоряжения) согласие на обработку персональных данных в целях назначения и выплаты ежемесячной компенсационной выплаты. Мне разъяснено, что денежные выплаты назначаются в течение 10 дней со дня представления в управление социальной защиты населения района города Москвы всех документов. Документы и (или) (информация), необходимые для получения государственной услуги, прилагаются. Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (нужное подчеркнуть). Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (нужное подчеркнуть). Дата __ 15.06.2012_______ Подпись ____ Вагина _____ |
Похожие:
 | | ||
| ... | | Яется прием документов для назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты нуждающейся в поддержке семье, назначаемой в случае... |
| Уход за нетрудоспособным гражданином, о назначении ежемесячной компенсационной выплаты | | «Назначение ежемесячной компенсационной выплаты по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет нетрудоустроенным женщинам,... |
| «Назначение и выплата ежемесячной компенсационной выплаты нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет, уволенным... |  | А) заявление о предоставлении выплаты (образец заявления прилагается ниже, а также имеется в отделе кадров по месту работы) |
| Указывается почтовый адрес места жительства, место фактического проживания в Московской области | | Указывается почтовый адрес места жительства, место фактического проживания в Московской области |