организации (филиала) ___________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ___________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. дата
Приложение N 11
к Методическим указаниям ФОМС
от __________ N ________
Директору _________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
___________________________________________
(наименование территориального фонда ОМС)
от ________________________________________
(должность, наименование страховой
медицинской организации (филиала),
фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя страховой медицинской
организации (филиала))
ЗАЯВКА
на получение целевых средств
на авансирование оплаты медицинской помощи
на ___________20__ года
(месяц)
В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования от _______ N ______ прошу предоставить средства на
авансирование оплаты медицинской помощи на _________ 20__ г.
(месяц)
Сведения о страховой медицинской организации
Наименование показателя
|
N строки
|
Значение показателя
|
Среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, руб.
|
01
|
|
Процент от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи
|
02
|
|
Объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи, руб.
|
03
|
|
Директор страховой медицинской
организации (филиала) ____________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ____________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение N 12
к Методическим указаниям ФОМС
РЕЕСТР СЧЕТОВ
____________________________________________________________
(наименование медицинской организации, ОГРН
в соответствии с ЕГРЮЛ)
за период с _______________________ по _____________________
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам,
в __________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала))
N позиции реестра
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
Пол
|
Дата рождения
|
Место рождения
|
Данные документа, удостоверяющего личность
|
Место жительства
|
Место регистрации
|
СНИЛС (при наличии)
|
N полиса обязательного медицинского страхования
|
Вид оказанной медицинской помощи (код)
|
Диагноз в соответствии с МКБ-10
|
Дата начала и дата окончания лечения
|
Объемы оказанной медицинской помощи
|
Профиль оказанной медицинской помощи (код)
|
Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код)
|
Тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу
|
Стоимость оказанной медицинской помощи
|
Результат обращения за медицинской помощью (код)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
Главный бухгалтер ________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
М.П.
Исполнитель ______________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Дата _________________
Приложение N 13
к Методическим указаниям ФОМС
АКТ N ____ от __________ 20__ г.
сверки расчетов по договору на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию по состоянию на ___________ 20__ года
(месяц)
________________________________________ __________________________________
(наименование медицинской организации) (наименование страховой
медицинской организации
(филиала))
(руб.)
N п/п
|
Наименование показателя
|
По данным медицинской организации
|
По данным страховой медицинской организации (филиала)
|
1.
|
Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на начало отчетного месяца
|
|
|
2.
|
Общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам на месяц
|
|
|
3.
|
Сумма средств, удержанных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе:
|
|
|
3.1.
|
по результатам медико-экономического контроля
|
|
|
3.2.
|
по результатам медико-экономической экспертизы
|
|
|
3.3.
|
по результатам экспертизы качества медицинской помощи
|
|
|
4.
|
Перечисленная сумма средств
|
|
|
5.
|
Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на конец отчетного месяца
|
|
|
Руководитель медицинской организации ___________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер медицинской организации ___________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Директор страховой медицинской
организации (филиала) ___________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер страховой
медицинской организации (филиала) ___________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение N 14
к Методическим указаниям ФОМС
РЕЕСТР СЧЕТА N ______ от ____________
__________________________________________________________
(наименование медицинской организации и код ОГРН
в соответствии с ЕГРЮЛ)
за период с __________________ по ________________________
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам
за пределами субъекта Российской Федерации, на территории
которого выдан полис обязательного медицинского страхования
N позиции реестра
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
Пол
|
Дата рождения
|
Место рождения
|
Данные документа, удостоверяющего личность
|
СНИЛС (при наличии)
|
N полиса обязательного медицинского страхования
|
Вид оказанной медицинской помощи (код)
|
Диагноз в соответствии с МКБ-10
|
Дата начала лечения
|
Дата окончания лечения
|
Объемы оказанной медицинской помощи
|
Профиль оказанной медицинской помощи (код)
|
Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код)
|
Тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу
|
Стоимость оказанной медицинской помощи
|
Результат обращения за медицинской помощью (код)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
Руководитель медицинской Главный
организации _______________________ бухгалтер _________________________
(подпись, расшифровка (подпись, расшифровка
подписи) подписи)
М.П.
Исполнитель _________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Дата _________________
Приложение N 15
к Методическим указаниям ФОМС
РЕЕСТР СЧЕТОВ N ______ от ____________
на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях
__________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
лицам, получившим полис обязательного медицинского
страхования на территории
_______________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
за период с _____________ по _________________
Вид информации: 0 - основная, 1 - исправленная (нужное указать)
N позиции счета
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
Пол
|
Дата рождения
|
Место рождения
|
Данные документа, удостоверяющего личность
|
N полиса обязательного медицинского страхования
|
Вид оказанной медицинской помощи (код)
|
Диагноз в соответствии с МКБ-10
|
Дата начала лечения
|
Дата окончания лечения
|
Объемы оказанной медицинской помощи
|
Профиль оказанной медицинской помощи (код)
|
Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код)
|
Тариф на оплату медицинской помощи
|
Стоимость оказанной медицинской помощи
|
Результат обращения за медицинской помощью (код)
|
Результат проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (принято к оплате либо отклонено от оплаты)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
Руководитель территориального Главный
фонда ОМС _______________________ бухгалтер ________________________
(подпись, расшифровка (подпись, расшифровка
подписи) подписи)
М.П.
Исполнитель ________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Дата ________________
Приложение N 16
к Методическим указаниям ФОМС
УТВЕРЖДАЮ
Директор
________________________________
(наименование территориального
фонда обязательного медицинского
страхования по месту выдачи
полиса ОМС)
________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
"___________________" 20__ года
АКТ N ______ "__" _____________ 20__ г.
о причинах, требующих дополнительного рассмотрения
по счету N ____ от __________________, полученному
от ________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда по месту оказания медицинской
помощи)
Мы, нижеподписавшиеся,
__________________________________________________________________________,
|
