Копия лицензии прилагается.
С условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования
ознакомлен.
Руководитель страховой медицинской организации (филиала)
________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
______________________
(дата заявления)
Приложение N 6
к Методическим указаниям ФОМС
Директору _____________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
_______________________________________
(наименование территориального фонда)
от ____________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество
руководителя страховой медицинской
организации (филиала))
УВЕДОМЛЕНИЕ
об исключении из реестра страховых медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в сфере обязательного
медицинского страхования __________________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)
Прошу исключить _______________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации
(филиала))
из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования _______________
______________________________________________ с __________________________
(наименование субъекта Российской Федерации) (число, месяц, год)
по причине ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель страховой медицинской организации (филиала)
________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
______________________
(дата заявления)
КонсультантПлюс: примечание.
Письмом ФФОМС от 23.09.2016 N 8998/30-2/и направлен новый унифицированный образец Уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
Приложение N 7
к Методическим указаниям ФОМС
Список изменяющих документов
(с изм., внесенными письмом ФФОМС от 23.09.2016 N 8998/30-2/и)
Директору ____________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________
(наименование территориального
фонда ОМС)
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя
медицинской организации,
______________________________________
наименование медицинской организации
УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Прошу включить ________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования ___________________________________.
(наименование субъекта
Российской Федерации)
Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских
организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования
Полное наименование медицинской организации
|
1
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
|
1.1
|
|
Краткое наименование медицинской организации
|
2
|
|
Адрес (место) нахождения медицинской организации
|
3
|
|
Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
|
3.1
|
|
Код причины постановки на учет (КПП)
|
4
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
5
|
|
Организационно-правовая форма медицинской организации
|
6
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты
|
7
|
|
Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
|
7.1
|
|
Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность
|
8
|
|
Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования
|
9
|
|
Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.
С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования ознакомлен.
Руководитель медицинской
организации _________________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
______________________
(число, месяц, год)
Приложение N 8
к Методическим указаниям ФОМС
АКТ N ___ от ________ 20__ г.
сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования
по состоянию на _____________ 20__ года
(месяц)
______________________________________ ____________________________________
(наименование территориального фонда (наименование страховой медицинской
обязательного медицинского организации (филиала))
страхования)
(руб.)
N п/п
|
Наименование показателя
|
По данным страховой медицинской организации (филиала)
|
По данным территориального фонда обязательного медицинского страхования
|
1.
|
Остаток целевых средств в страховой медицинской организации на начало месяца, в том числе:
|
|
x
|
2.
|
Объем поступивших (направленных) целевых средств всего, в том числе:
|
|
|
2.1.
|
по дифференцированным подушевым нормативам
|
|
|
2.2.
|
за счет остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды
|
|
|
2.3.
|
из средств нормированного страхового запаса
|
|
|
3.
|
Объем поступивших средств, предназначенных на расходы на ведение дела страховой медицинской организации
|
|
|
4.
|
Средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
|
|
x
|
5.
|
Средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц
|
|
x
|
6.
|
Направлено средств на оплату медицинской помощи в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи
|
|
x
|
7.
|
Сформировано собственных средств страховой медицинской организацией, в том числе:
|
|
x
|
7.1.
|
средства, предназначенные на расходы на ведение дела страховой медицинской организации;
|
|
|
7.2.
|
средства, сформированные по результатам проведения медико-экономической экспертизы;
|
|
x
|
7.3.
|
средства, сформированные по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи;
|
|
x
|
7.4.
|
средства, сформированные по результатам уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
|
|
x
|
7.5.
|
средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи;
|
|
x
|
8.
|
Остаток целевых средств, возвращенный в территориальный фонд;
|
|
|
9.
|
Остаток целевых средств в страховой медицинской организации на конец отчетного периода
|
|
x
|
Директор территориального фонда
обязательного медицинского страхования ___________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Директор страховой медицинской
организации (филиала) ___________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение N 9
к Методическим указаниям ФОМС
В ______________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала))
ЗАЯВКА НА АВАНСИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ N ____
на _____________________________
(месяц, год)
от _________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
в объеме __________________________________________________________________
(сумма прописью)
Руководитель
медицинской организации _____________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
медицинской организации _____________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Дата составления заявки: "__" _____________ 20__ г.
Исполнитель ___________ _______________________ _____________
(подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
Дата принятия заявки: "__" _____________ 20__ г.
Приложение N 10
к Методическим указаниям ФОМС
от __________ N ________
Директору _________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
___________________________________________
(наименование территориального фонда ОМС)
от ________________________________________
(должность, наименование страховой
медицинской организации (филиала),
фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя страховой медицинской
организации (филиала))
ЗАЯВКА
на получение целевых средств
на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь
за ___________ 20__ года
(месяц)
В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования от _______ N ____ прошу предоставить средства на
финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования за __________
(месяц)
20__ года.
Сведения о страховой медицинской организации
Наименование показателя
|
N строки
|
Значение показателя
|
Численность застрахованных лиц, человек
|
01
|
|
Размер финансового обеспечения, утвержденный территориальным фондом по дифференцированным подушевым нормативам, руб.
|
02
|
|
Размер средств для оплаты медицинской помощи в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды (заполняется в случае недостатка средств, поступивших по дифференцированным подушевым нормативам), руб.
|
03
|
|
Сумма средств, полученная по заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи, за отчетный месяц, руб.
|
04
|
|
ИТОГО, объем средств, необходимый для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, руб. (стр. 02 + стр. 03 - стр. 04)
|
05
|
|
Директор страховой медицинской
|
